+7 (727) 250 00 11
+7 (776) 250 05 58

ISSN 2225-806X

ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ И ИХ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ К АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫМ ПРЕПАРАТАМ

Автор: А. М. Дусмагамбетова1, Н. А. Нарымбетов1, М. У. Дусмагамбетов2
Место работы: 1 – ГКП на ПХВ «Городская детская больница №2» акимата г. Астаны, 2 – АО «Медицинский университет Астана», г. Астана

Аннотация
Проведен ретроспективный анализ результатов бактериологических исследований раневого отделяемого, полученного от детей с гнойно-воспалительными заболеваниями (ГВЗ) различной локализации. Всего выделено 1236 штаммов микроорганизмов, в том числе 975 штаммов грамположительных кокков, 261 штамм грамотрицательных палочек. Показано, что основными возбудителями ГВЗ у детей являются грамположительные кокки (S. aureus (25,4%), Str. viridans (19,5%) и Str. pneumoniae (17,6%), а из представителей грамотрицательной флоры – E. coli (12,4%). Все выделенные грамотрицательные возбудители ГВЗ чувствительны к карбапенемам, цефалоспоринам.

Ключевые слова: раневое отделяемое, гнойно-воспалительные заболевания, грамположительные кокки, грамотрицательные палочки, антимикробные препараты, чувствительность к антибиотикам.
Клиническая картина хирургической инфекции на современном этапе отличается увеличением числа тяжело протекающих и не поддающихся стандартному лечению осложненных форм гнойно-воспалительных заболеваний (ГВЗ). Одной из основных причин развития гнойно-воспалительных осложнений в хирургической практике является эндогенное реинфицирование. ГВЗ мягких тканей нередко вызываются ассоциациями микроорганизмов, т.е. являются полимикробными. Однако характер межмикробных отношений при хирургической инфекции не изучен, равно как и при изменении видового состава возбудителей вследствие нозокомиального и эндогенного реинфицирования [1,2].

С каждым годом проблема резистентности бактериальных возбудителей инфекций различной локализации становится все более значимой для врачей разных специальностей, которым ежедневно приходится сталкиваться с проблемой лечения хирургических инфекций, когда своевременная диагностика и адекватная эмпирическая антибактериальная терапия играют ключевую роль для спасения жизни больного.

Известно, что резистентность возбудителей нозокомиальных инфекций может существенно различаться в различных отделениях одного стационара. В то же время для определения тенденций антибиотикорезистентности на региональном и других уровнях, для более глубокого исследования механизмов ее формирования, связи между применением антимикробных препаратов (АМП) и распространением резистентных штаммов, а также для изучения фармакодинамических параметров существующих и новых АМП, проводятся многоцентровые эпидемиологические исследования [3,4,5,6].

Цель исследования: изучение видового состава возбудителей ГВЗ у детей и определение их чувствительности к антимикробным препаратам. 

Материалы и методы
Проведен анализ результатов бактериологических исследований раневого отделяемого, полученного от детей с гнойно-воспалительными заболеваниями за период 2013 г., находившихся на стационарном лечении в отделениях хирургического профиля Городской детской больницы №2 акимата г. Астаны. Выделенные микроорганизмы идентифицированы до вида, определена их чувствительность к АМП в соответствии с действующими методическими указаниями [7,8], а также с использованием бактериологического анализатора WalkAway – 40 SI (Siemens, США).

Результаты и обсуждение
Всего исследован 1671 образец раневого отделяемого, из них в 435 исследованиях роста микрофлоры не выявлено. Всего выделено 1236 штаммов микроорганизмов, в том числе 975 штаммов грамположительных кокков (78,9%), 261 штамм грамотрицательных палочек (21,1%). 
Из грамположительных кокков наиболее часто высевались представители семейства Micrococcaceae (род Staphylococcus – 33,7%) и семейства Streptococcaceae (род Streptococcus – 45,2%).
Возбудители ГВЗ – микроорганизмы рода Staphylococcus представлены тремя основными видами: S. aureus выделен в 32,2% исследований, S. epidermidis в 5,5% случаев, S. haemolyticus в 5,0%. 

Из микроорганизмов рода Streptococcus чаще всего высевались Str. viridans (24,8%), Str. pneumoniae (22,3%) и Enterococcus durans (9,0%). 
По данным Фадеева С.Б., динамика видового состава возбудителей хирургической инфекции в 1994-2008 гг. проявилась в увеличении частоты выделения стафилококков и стрептококков и снижении количества энтеробактерий, повышении доли метициллинрезистентных стафилококков и энтеробактерий – продуцентов бета-лактамаз расширенного спектра действия [9].

Грамотрицательные микроорганизмы представлены двумя семействами: Enterobacteriaceae (85,1%) и Pseudomonadaceae (14,9%). Среди грамотрицательных палочек наиболее часто выделялись представители рода Escherichia (58,6%), на втором месте по частоте выделения находятся микроорганизмы рода Enterobacter (18,0%), на третьем месте – рода Pseudomonas (14,9%), в 4,2% случаев выделены микроорганизмы рода Kluyvera. В единичных случаях были выделены представители родов Citrobacter, Proteus и другие. 

Видовой состав возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний у детей представлен на рис. 

ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ И ИХ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ К АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫМ ПРЕПАРАТАМ

Рис. 1. Спектр возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний у детей (%)

Как видно из рис. 1, наиболее этиологически значимыми агентами при ГВЗ являются грамположительные кокки – S. aureus (25,4%), Str. viridans (19,5%) и Str. pneumoniae (17,6%), на 4 месте по частоте высеваемости из раневого отделяемого при ГВЗ – E. coli (12,4%). 
Данные определения чувствительности к антибиотикам позволили установить, что 85,4% S. aureus чувствительны к оксациллину, 53,6% – к гентамицину, 43,1% – к рифампицину. 12,6% выделенных штаммов S. aureus резистентны к эритроцимину, 11,3% – к амоксициллину. S. epidermidis наиболее чувствительны к гентамицину – 51,2%, 46,3% выделенных штаммов чувствительны к оксациллину. Устойчивость к эритромицину выявлена у 25% выделенных штаммов S. epidermidis, к доксициклину – у 19,5%. 35,4% S. haemolyticus также проявили чувствительность к оксациллину, 27,1% – чувствительны к цефалексину. Резистентность к эритромицину выявлена у 24,3% выделенных штаммов S. haemolyticus.

При анализе чувствительности к антибактериальным препаратам микроорганизмов семейства Streptococcaceae получены следующие результаты: 16,5% выделенных штаммов Str. pneumoniae чувствительны к амоксциллину, 14,4% – к ципрофлоксацину и 13,6% выделенных Str. pneumoniae проявили чувствительность к цефатоксиму. 12,6% выделенных Str. viridans также проявили чувствительность к амоксициллину, к ципрофлоксацину чувствительны 6,8% штаммов и 6,3% штаммов – к действию линкомицина. Вместе с тем, оба вида стрептококков проявили резистентность к азитромицину (Str. pneumoniae – 9,7% выделенных штаммов, Str. viridans – 7,3%), 5,4% выделенных штаммов Str. pneumoniae проявили устойчивость к линкомицину. 47% представителей рода Enterococcus чувствительны к меропенему, 19% – к гентамицину; 14% представителей этого рода проявили устойчивость к тетрациклину. 

Исследование чувствительности грамотрицательных возбудителей ГВЗ к антибактериальным препаратам показало, что практически все выделенные грамотрицательные возбудители ГВЗ чувствительны к карбапенемам, цефалоспоринам. Так, 69,3% выделенных E. coli проявляют чувствительность к карбапенемам (имипенем, меропенем), 54,2% – к цефалоспоринам (цефотаксим, цефепим). 57,4% выделенных представителей рода Enterobacter чувствительны к карбапенемам, 23,4% выделенных штаммов этого рода чувствительны к цефепиму, тогда как 21,3% из них устойчивы к цефотаксиму (таблица 1).

Таблица 1. Чувствительность грамотрицательных возбудителей ГВЗ к антибактериальным препаратам

ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ И ИХ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ К АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫМ ПРЕПАРАТАМ

51,3% выделенных штаммов Pseudomonas aeruginosa чувствительны к меропенему, 33,3% – к карбенициллину, 33,3% – к фторхинолонам (ципрофлоксацин, пефлоксацин). Вместе с тем, практически все выделенные грамотрицательные возбудители ГВЗ проявили устойчивость к доксициклину.
Одним из основных механизмов резистентности грамотрицательных бактерий к антибактериальным препаратам является синтез бета-лактамаз. Наиболее серьезной клинической проблемой в настоящее время является синтез энтеробактериями бета-лактамаз расширенного спектра действия (БЛРС), а также хромосомных бета-лактамаз класса С [10,11]. По имеющимся в литературе данным, частота распространения БЛРС в отделениях интенсивной терапии в среднем составляет 30-60% [12].
Важным моментом является также наличие многочисленных данных, подтверждающих клиническую эффективность карбапенемов при инфекциях, вызванных грамотрицательными бактериями, устойчивыми к цефалоспоринам, независимо от механизмов резистентности [10].

Выводы
1. Ведущими возбудителями ГВЗ у детей являются S. aureus (25,4%), Str. viridans (19,5%) и Str. pneumoniae (17,6%), на 4 месте по частоте высеваемости из раневого отделяемого при ГВЗ – E. coli (12,4%). 
2. Значительная часть стафилококков, выделенных из раневого отделяемого детей с ГВЗ, проявили чувствительность к оксациллину и гентамицину; устойчивость к эритромицину. 
3. Выделенные из раневого отделяемого штаммы стрептококков чувствительны к амоксициллину, ципрофлоксацину и линкомицину.
4. Все выделенные грамотрицательные возбудители ГВЗ чувствительны к карбапенемам, цефалоспоринам.
5. Имипенем, несмотря на наличие резистентных штаммов, все еще остается эффективным средством противомикробной терапии.

Литература:
1. Сидоренко С.В., Яковлев С.В. Инфекции в интенсивной терапии. – М.: – 2000, – 144 с. 
2. Фадеев С.Б., Перунова Н.Б., Кретинин С.В., Корнилов С.А. и др. Динамика видового состава возбудителей нозокомиальной хирургической инфекции мягких тканей за 1994-2005 гг. // Материалы международного конгресса «Стратегия и тактика борьбы с внутрибольничными инфекциями на современном этапе развития медицины». – М.: – 2006, – с. 182-183
3. Покровский В.И., Акимкин В.Г., Брико Н.И. Внутрибольничные инфекции: новые горизонты профилактики // Эпидемиология и инфекционные болезни: Научно-практический журнал. 2011, – №1, – с. 4-7
4. Сидоренко С.В. Исследования распространения антибиотикорезистентности: практическое значение для медицины// Инфекции и антимикробная терапия. 2002, – №4 (2), – с. 38-41
5. Митрохин С.Д. Инфекционные осложнения в хирургии: антибактериальная профилактика и терапия // Инфекции и антимикробная терапия. 2002, – т. 4, – №2, – с. 50-58
6. Решедько Г.К., Козлов Р.С. Состояние резистентности к антиинфекционным препаратам в России. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии.// Под ред. Страчунского Л.С., Белоусова Ю.Б., Козлова С.Н. М.: РЦ «Фармединфо», – 2007, – с. 32-46
7. «Об унификации микробиологических методов исследования в КДЛ ЛПУ» №10.05.030.97
8. Методические указания «Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам», 2004 г.
9. Фадеев С.Б. Хирургическая инфекция мягких тканей второго уровня, особенности этиотропной терапии: автореф. … докт. мед. наук. – Оренбург, – 2010, – 46 с.
10. Сидоренко С.В., Березин А.Г., Иванов Д.В. Молекулярные механизмы устойчивости грамотрицательных бактерий семейства Enterobacteriaceae к цефалоспориновым антибиотикам // Антибиотики и химиотер. – 2004, – т. 49, – №3. – с. 6-16
11. Яковлев В.П., Яковлев С.В. Рациональная антимикробная фармакотерапия: Руководство для практических врачей. М. : Литтерра, – 2003, – 1008 с. 
12. Евдокимова Н.В., Меньшиков Д.Д., Лебедев В.В. Ведущие возбудители гнойно-воспалительных заболеваний и их чувствительность к антибиотикам в отделениях неотложной нейрохирургии // Нейрохирургия. – 2006, – №4, – с. 34-39

Авторы:

1. Дусмагамбетова Айгуль Мукатовна – к.м.н., заведующая бактериологической лабораторией ГКП на ПХВ «Городская детская больница №2» акимата г. Астаны, моб. +7 (701) 295 27 93
2. Нарымбетов Нурдаулет Агабекович – врач-бактериолог бактериологической лаборатории ГКП на ПХВ «Городская детская больница №2» акимата г. Астаны, моб. +7 (701) 171 47 47
3. Дусмагамбетов Марат Утеуович – заведующий кафедрой микробиологии, вирусологии им. Ш. И. Сарбасовой АО «Медицинский университет Астана», моб. +7 (701) 415 22 38