+7 (727) 250 00 11
+7 (776) 250 05 58

ISSN 2225-806X

Современные возможности тромбоэластографии

Автор: А.Ю. Буланов
Место работы: ФГБУ Гематологический научный центр Минздрава России Москва

Предложенный более полувека назад Х. Хантером метод тромбоэластографии (ТЭГ), в последнее десятилетие переживает ощутимый подъем популярности среди специалистов различных отраслях медицины. Особенно ТЭГ востребована в интенсивной терапии и трансфузиологии. Так, практически ни одна научная статья или доклад по кровотечениям не обходятся без демонстрации состояния гемостаза по данным ТЭГ.

Метод основан на оценке состояния системы гемостаза путем изучения вязко-эластических свойств сгустка. Основа рабочего элемента метода – источник круговых движений на небольшой угол и фиксирующий их датчик, разделенные образцом крови. Пока кровь жидкая – источник и датчик механически изолированы друг от друга. Выпадение нитей фибрина связывает их и, по мере роста сгустка и увеличения его плотности, увеличивается и степень передачи движений с источника на датчик. Лизис тромба демонстрирует обратную картину. В результате, после компьютерной обработки, описание жизненного цикла тромба принимает вид характерной кривой, которую можно оценить визуально и описать с помощью цифровых показателей. ТЭГ дает возможность дифференцировать и оценить динамику тромбообразования (в основном, зависящую от функции системы свертывания), свойства получившегося тромба (определяются функциональным состояниям тромбоцитов и фибриногена) и процесс его лизиса (система фибринолиза).

Основная суть ТЭГ – интегральный характер оценки системы гемостаза. Метод демонстрирует результат взаимодействия коагуляционного каскада, тромбоцитов, противосвертывающих механизмов и системы фибринолиза. Ключевое понятие современных представлений о системе гемостаза – баланс между составляющими ее компонентами, – именно этот баланс позволяет оценить ТЭГ.

ТЭГ имеет ряд преимуществ по сравнению с традиционными коагулогическими тестами. К ним относится работа с цельной кровью (без центрифугирования и отделения эритроцитов), простота выполнения, оценка состояния гемостаза при реальной температуре пациента и возможность выявления избыточного фибринолиза. Бесспорным преимуществом ТЭГ, важным для работы с пациентами в критических состояниях, является быстрота получения результата. При использовании теста, стимулированного комплексом каолина и тканевого фактора (repid-TEG), диагностическая картина может быть доступна через 3-5 минут.

Существенно расширяет возможности ТЭГ использование специальных методик. Из них шире всего используется тест с гепариназой. Суть его заключается в параллельной постановке двух проб: в обычной кювете и в кювете, стенки которой обработаны гепариназой – ферментом, разрушающим гепарин. Последующее наложение и сравнение кривых демонстрирует вклад гепарина в состояние гемостаза пациента, что важно для оценки эффективности антикоагулянтной терапии и значимости гепарина в генезе кровоточивости, если таковая возникла.

Безусловно, существуют и другие возможности детекции эффекта гепарина: АЧТВ и АСТ для нефракционированного гепарина, активнось против Ха фактора для низкомолекулярных гепаринов и пентасахаридов. Но перечисленные тесты оценивают действие гепаринов по точкам приложения в системе свертывания, которые зависят от типа препарата. ТЭГ с гепарином представляет собой универсальную методику, так как оценивает наличие активных гепариновых центров, сходных по своей структуре у различных представителей обсуждаемой группы лекарственных средств. Более того, ТЭГ с гепариназой позволяет оценить эффект эндогенных гепаринов и их лекарственных аналогов – гепариноидов (например, сулодексида). Важно отметить, что стандартные тесты характеризуют в большей степени действие препарата, а ТЭГ с гепариназой – ответ организма.

Показатель максимальной амплитуды (МА) тромбоэластографической кривой, характеризующий свойства сформировавшегося тромба, определяется двумя компонентами гемостаза: фибриногеном и тромбоцитами. В ряде случаев при анализе ТЭГ может потребоваться выделение вклада каждой из составляющих. Это возможно с помощью теста на активный фибриноген (functional fibrinogen). Аналогично обсужденной выше методике, в данном тесте параллельно ставятся две пробы: обычная и обработанная тромбоцитарным ядом – цитохолазином Д. Формирование МА во второй пробе будет осуществляться только за счет фибриногена.

На основании полученных данных программа рассчитывает количественное содержание фибриногена, которое в высокой степени коррелирует с содержанием фибриногена, определенным по методу Клауса, хотя и не всегда совпадает с ним по абсолютным значениям. Причем в ряде ситуаций, как то массивная кровопотеря с большим объемом восполнения синтетическими коллоидными растворами, ДВС-синдром, состояния, характеризующиеся нарушением функционального состояния фибриногена, авторы целой серии опубликованных в последние годы исследований рекомендуют ориентироваться именно на определение функционального фибриногена с помощью тромбоэластографической методики.

Более сложна методика теста на функциональное состояние основных рецепторов тромбоцитов (platelet mapping test). Кровь для его выполнения проходит подготовку обработкой гепарином (ингибирование коагуляционного каскада). Ставятся параллельно 4 пробы. В первую добавляется рептилаза (активатор фибриногена). Формирование МА в ней происходит без участия тромбоцитов и поэтому определяет нулевой уровень агрегации тромбоцитов. Во второй кювете к образцу добавляется каолин. В этом случае через тромбин (запуская путь контактной активации коагуляционного каскада) достигается максимальная стимуляция тромбоцитов (100% уровень). В третью и четвертую кюветы добавляются индукторы агрегации тромбоцитов арахидоновая кислота и АДФ. Сравнивая получившиеся кривые с «0» и «100%» уровнями, легко можно определить степень блока соответствующих рецепторов тромбоцитов. Основное предназначение РМ-теста – контроль эффективности и безопасности антиагрегантной терапии.

Возможно использование ТЭГ и для оценки эффекта прямых ингибиторов Ха-фактора (ривароксабана) и тромбина (дабигатрана).

В числе важных характеристик ТЭГ нельзя не отметить возможность ее использования за пределами оборудованной лаборатории. Методическая простота выполнения и надежность оборудования позволяют сделать тест максимально приближенным к пациенту. Методика успешно используется непосредственно в операционных блоках, отделениях интенсивной терапии. Описано использование ТЭГ в условиях мобильных госпиталей и передвижных лабораторий.

Технология ТЭГ позволяет использовать пробы крови как нативные, так и стабилизированные цитратом натрия. При равной достоверности результатов, последний вариант более удобен с практической точки зрения. Использование цитратной крови допускает весьма существенную экспозицию пробы (в пределах 1 часа) до постановки теста. Это позволяет при необходимости транспортировать кровь, повторять исследование в случае ошибок или технических сбоев, ставить дополнительные пробы по мере получение первичных результатов.

Указанные возможности ТЭГ позволили ей стать востребованным методом контроля гемостаза, важной составляющей диагностической системы, максимально приближенной к пациенту (point-of-care).