Аннотация. Рассмотрены вопросы современной методологии лабораторной диагностики гельминтозов. Общие тенденции развития диагностики инфекционных заболеваний представлены как единство и комплексность трех составляющих: клинической диагностики, эпидемиологической и лабораторной диагностики.
В статье дана характеристика прямых и косвенных методов диагностики описторхоза на различных стадиях развития O. felineus. Клинические проявления описторхоза отличаются полиморфизмом. Они варьируют от бессимптомной инвазии до тяжелого заболевания. Особое внимание уделено дифференциальной диагностике и современным иммунологическим методам исследования.
Ключевые слова: методология лабораторной диагностики, кишечные гельминтозы, баклаборатории, прямые методы диагностики, косвенные методы диагностики, иммуноферментный анализ, описторхоз, этиопатогенез, цикл развития гельминта, клиническое течение описторхоза, эфирформалиновый метод Като, чувствительность и специфичность ИФА, циркулирующие иммунные комплексы.
В структуре инфекционных заболеваний кишечные гельминтозы находятся на третьем месте. Современная методология лабораторной диагностики гельминтозов отражает общие тенденции развития диагностики инфекционных заболеваний – единство и комплексность трех составляющих: клинической диагностики (на первом месте) эпидемиологической диагностики и инструментально-лабораторной диагностики [1].
В настоящее время приоритетом доказательной лабораторной медицины в области гельминтозов является золотой стандарт – прямые методы обнаружения гельминтов, их фрагментов, яиц и личинок в кале. Для этого в баклабораториях разработаны специальные методы исследования фекалий – например, методы флотации, обогащения.
Для бактериоскопического исследования используют также мазок крови и препарат толстой капли. Для диагностики гельминтов и других паразитов используют микроскопию осадка мочи.
В течение последних лет для диагностики паразитарных заболеваний стали широко использоваться косвенные (непрямые) методы. К ним относится иммуноферментный анализ сыворотки крови. Это современный, высокоэффективный и специфичный анализ для определения уровня сенсибилизации человека к антигенам паразита, т.е. для определения антител в сыворотке крови больных [2].
Иммуноферментный анализ хорошо дополняет прямые методы обнаружения гельминтов и очень полезен для диагностики начальной фазы заболевания (в период созревания гельминта) и для контроля эффективности лечения больных гельминтозами.
Описторхоз является пероральным биогельминтозом, вызываемый трематодой семейства Opisthorhidae (Opisthorchis felineus и Opisthorchis viverrini). Заражение человека, кошек, собак, лисиц, песцов и некоторых других плотоядных животных (окончательных хозяев данного паразита) происходит при употреблении в пищу инвазированной личинками описторхисов рыбы семейства карповых (сазан, карась, язь, елец, чебак, вобла, линь, лещ, и др.). При попадании в желудочно-кишечный тракт личинки (называемые матацеркариями) эксцистируются в двенадцатиперстной кишке и мигрируют через желчный пузырь во внутрипеченочные желчные протоки.
У инвазированных лиц в 20-40% случаев описторхисы также обнаруживаются в протоках поджелудочной железы и желчном пузыре. В течение 3-4 недель с момента попадания в организм хозяина гельминты достигают половой зрелости и начинают откладывать яйца. Точное время жизни данного паразита в организме инвазированного человека не установлено, по предположению одних исследователей он живет 20-25 лет, другие считают, что в течение всей жизни возможны реинфекции. Каждый гельминт за это время может секретировать много миллионов яиц, размер яйца около 0,025 мм в диаметре. Взрослый описторхис имеет размеры 5-10×1-2 мм, основой для его питания служит детрит и эпителиальный секрет, а источником кислорода – кровь хозяина. Этот паразит не может завершить свой жизненный цикл в одном организме, ему необходим выход во внешнюю среду и дальнейшее развитие в другом хозяине. Поэтому описторхоз не контагиозен при непосредственном контакте с инвазированными людьми и животными.
Важным звеном цикла развития О. felineus является попадание выделенных с фекалиями больных животных и человека яиц гельминта в пресные водоемы, в которых имеются заглатывающие их переднежаберные моллюски рода Bithynia. В организме этих промежуточных хозяев из яиц появляются личинки гельминта мирацидии (первая личиночная стадия), которые за 2 месяца проходят несколько стадий развития, включающих размножение, и превращаются в церкарии. Церкарии, имеющие в качестве органа передвижения хвост, выходят в воду и активно внедряются в тело пресноводных карповых рыб. В мышцах этого дополнительного хозяина церкарии превращаются в следующие личинки метацеркарии, покрытых защитной оболочкой.
Инвазия человека описторхисами приводит к различным нарушениям здоровья человека – развитию холангита, холецестита, гепатита, панкреатита, цирроза печени, аллергического дерматита, камней в желчевыводящих протоках и протока поджелудочной железы. У части больных может развиваться эрозивно-язвенный процесс в желудке и двенадцатиперстной кишке. У инвазированных лиц в 3 раза чаще наблюдается тяжелое течение бронхиальной астмы, в 4 раза – сахарного диабета, выявлена также связь описторхоза с возникновением опухолей гепатобилиарной системы. Международным агентством по исследованию рака возбудитель описторхоза отнесен к канцерогенам человека первой группы. Российскими исследователями установлено, что распространенность холангиокарциномы в 10-15 раз выше в тех районах Западной Сибири, где наибольший процент населения страдает от этого гельминтоза.
Клинические проявления описторхоза имеют полиморфную картину с отсутствием патогномоничных симптомов, позволяющих адекватно и своевременно поставить диагноз. Они варьируют от бессимптомной инвазии до тяжелого заболевания, обусловленного развитием гнойного холангита, абсцессом печени, холецестита, панкреатита, камней желчного пузыря, холангиокарциномы, снижении иммунитета (вторичный иммунодефицит), аллергические заболевания.
Основную роль в патогенезе описторхоза играют:
– аллергические реакции, возникающие в результате выделения гельминтами продуктов их обмена веществ;
– механическое воздействие гельминтов, которое состоит в повреждении стенок желчных и панкреатических протоков и желчного пузыря присосками и шипиками, покрывающими поверхность тела гельминта. Скопление паразитов обуславливает замедление тока желчи и секрета поджелудочной железы;
– нервно-рефлекторные влияния посредством раздражения гельминтами нервных элементов протоков, в результате чего возникают патологические нервные импульсы, передающиеся, прежде всего, на желудок и двенадцатиперстную кишку;
– возникновение условий, благоприятных для присоединения вторичной инфекции желчных путей (дискинезия желчевыводящих путей, скопление в них паразитов, яиц, клеток слущенного эпителия, временное и полное прекращение тока желчи);
– железистая пролиферация эпителия желчных и панкреатических протоков, которую следует рассматривать как предраковое состояние.
В клиническом течении описторхоза выделяют острую и хроническую стадии. Острая стадия развивается обычно у лиц, приехавших в очаг из неэндемичных по описторхозу районов. Она протекает тяжело и сопровождается высокой эозинофилией. Из опубликованных данных следует, что описторхоз у аборигенов и части местных жителей гиперэндемичных очагов протекает без острых проявлений инвазии, с существенным снижением уровня патологии. Для острой стадии превалирующим является токсико-аллергический синдром, обусловленный воздействием метаболитов, выделяемых личинками гельминтов при их миграции и созревании. Ранняя стадия характеризуется отечностью, пролиферацией и десквамацией эпителия желчных протоков, его метаплазией с образованием бокаловидных клеток и мелких железоподобных образований, выделяющих в желчь большое количество слизи. Инкубационный период в среднем 2-3 недели.
Клинические варианты течения ранней стадии разнообразны – от стертых форм до генерализованных аллергических реакций с множественными органными поражениями. Стертая форма ограничивается субфибрилитетом, незначительной эозинофилией при нормальном содержании лейкоцитов. Клинически выраженная острая стадия протекает в виде тифоподобного, холецистоподобного или гепато-холангетического варианта. Болезнь начинается внезапно. Лихорадка имеет постоянный, послабляющий или неправильный тип, держится в течение 2-3 недель с температурой до 39°С и выше. Эозинофилия – 20-40%, иногда до 90% на фоне лейкоцитоза до 20-60 тыс. и умеренного ускорения СОЭ. Максимальных значений эозинофилия у больных обычно достигает ко 2-3 неделе, затем постепенно снижается, но еще и к концу 3-4 месяца число эозинофилов может превышать их исходное количество. Наиболее высокий лейкоцитоз наблюдается обычно к концу 2-ой недели, затем он постепенно снижается, и число лейкоцитов падает до нормы раньше, чем уменьшается эозинофилия.
Хроническая стадия заболевания связана с жизнедеятельностью паразитов в желчных протоках печени и поджелудочной железы. Основным патологическим процессом являются хронический пролиферативный холангит, гастродуоденит, вплоть до образования язвы и каналокулит поджелудочной железы. Вследствие поражения центральной нервной системы возникают головная боль, нарушение сна, эмоциональная неустойчивость, депрессия, раздражительность, частая смена настроения, повышение потоотделения, парестезии. Течение хронического описторхоза характеризуется периодами ремиссии и обострениями, связанными с алиментарными нарушениями, присоединением кишечных инфекций, нервно-психическим перенапряжением.
На ранней стадии описторхозной инвазии восприимчивость организма к паразитам контролируется механизмами клеточного иммунитета, повышается метаболическая, рецепторная и синтетическая активность моноцитов, наблюдается индукция Т-клеточного звена, в основном, за счет повышения супрессорной активности без соответствующей активации Т-хелперов. Широкое распространение повторных и хронических форм описторхоза обусловлено, очевидно, тем, что иммунная система человека не способна сформировать полноценный и эффективный защитный ответ на первичную инвазию. Р-клеточный иммунный ответ вызывают несколько иммунодоминантных антигенов паразита, причем часть из них способна ингибировать прохождение отдельных фаз иммунного ответа, связанных с системой комплемента. Ограниченность гуморального ответа при инвазии описторхисами и их способность блокировать развитие полноценного иммунного ответа, по-видимому, являются патогенетическими механизмами, обеспечивающими гельминтам возможность длительной инвазии в организме хозяина, а также возможность реинвазии [2].
Диагностика описторхоза по клинической картине заболевания часто бывает трудной из-за отсутствия симптомов и синдромов, характерных только для данной болезни. Для точной диагностики заболевания необходим комплексный подход с использованием различных методов. Клинические проявления описторхоза многообразны и зависят как от длительности и интенсивности инвазии, так и от индивидуальных особенностей организма. Поэтому диагностика этого гельминтоза должна строиться с учетом эпидемиологического анамнеза и установлением факта употребления обследуемым в пищу потенциально зараженной рыбы. Для дифференциальной диагностики описторхоза от заболеваний печени и желчевыводящих путей другой этиологии используют рентгенологическое и ультразвуковое исследования. При сочетании клинико-эпидемиологических данных окончательный диагноз может быть установлен только методами паразитарных исследований, путем нахождения яиц описторхисов в образцах дуоденального содержимого или фекалиях больного. С этой целью в настоящее время чаще всего применяют эфирформалиновый метод Като и его модификации. Однако однократно полученный отрицательный результат — отсутствие яиц О. felineus при исследовании под микроскопом образцов кала или дуоденального содержимого больного – отнюдь не свидетельствует об отсутствии описторхозной инвазии. Эффективность данных паразитологических методов прямо зависит от яицепродукции гельминтов в момент исследования. Отсутствие яиц в пробах описторхозных больных может быть обусловлено:
• невозможностью обнаружения яиц у людей на ранней стадии заболевания, когда еще отсутствуют половозрелые мариты описторхисов, способные к яицепродукции (яйца начинают выделяться через 4-6 недель после заражения);
• цикличностью яицепродукции гельминтов;
• неравномерным распределением яиц по содержимому толстой кишки;
• невысокой вероятностью обнаружения яиц паразитов при низкой интенсивности инвазии. Поэтому для достоверного исключения описторхоза при обследовании больных может оказаться недостаточно даже многократной копроовоскопии или исследования образцов желчи на наличие яиц описторхисов.
Существенным дополнением к паразитологическим методам диагностики описторхоза являются иммунологические методы, масштаб применения которых особенно возрос в последние годы. Суть их – выявление в сыворотках крови обследуемых антител, специфичных к антигенам описторхисов [3].
Чувствительность ИФА, как показали исследования, достаточна для детекции антител к антигенам описторхисов как в доимагинальный, так и в имагинальный период инвазии, а специфичность зависит от степени очистки антигена и качества конъюгата антител с ферментом, используемых для производства диагностического набора. Гуморальный иммунный ответ при описторхозной инвазии человека имеет свои особенности. Известно, что при первичном контакте с антигенами описторхисов иммунная система инвазированного человека начинает вырабатывать к антигенам паразита иммуноглобулины класса М. Их синтез достигает максимального значения через 1,5-2 недели, а через 3-4 недели начинает быстро снижаться, поскольку иммунная система человека переключается на синтез иммуноглобулинов класса G.
Продукция специфических IgG достигает максимума к 2-3 месяцам от начала заражения и держится на таком уровне довольно долго. Однако при длительных сроках заболевания у больных нередко наблюдается значительное снижение уровня концентрации специфических антител, ниже порогового, который может быть определен современными методами. Одной из причин этого является расход антител на образование циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) с экскреторно-секреторными антигенами гельминтов. Главная функция ЦИК – удаление из организма хозяина чужеродных антигенов. Вместе с тем, при гельминтозах ЦИК часто играют заметную роль в патогенезе заболевания, а их длительная циркуляция в организме коррелирует с продолжительностью и тяжестью течения патологического процесса. Кроме того, ЦИК стимулируют у инвазированного хозяина продукцию специфических супрессоров, угнетающих Т-звено иммунитета, и, в целом, оказывают тормозящее влияние на функциональное состояние иммунной системы [4,5].
Таким образом, комплексная диагностика описторхоза с использованием иммунохемилюминесцентного анализа, иммунологических методов исследования и ПЦР-диагностики повышают эффективность лабораторных исследований и обеспечивают необходимый уровень доказательности клинической диагностики описторхоза.
Литература:
- Каральник Б.В. Методология определяет эффективность этиологического диагноза инфекций//Лабораторная медицина, 2011, №1, с. 76-77.
- Клиническая лабораторная диагностика. Национальное руководство в двух томах (под ред. Долгова В.В., Меньшикова В.В.) – Москва: Гэотар-Медиа, 2012-928, 808 с.
- Пальцев М.А. Введение в молекулярную медицину. – Москва: Медицина, 2004, 305 с.
- Кишкун А.А. Иммунологические исследования и методы диагностики инфекционных заболеваний в клинической практике. – Москва: Медицинское информационное агентство, 2009, 712 с.
- Решетников О.В., Кривенчук Н.А., Зимина И.Ю, Акинфеева А.А. Новые подходы в лабораторной диагностике. – Новосибирск: «Апельсин», 2009, 126 с.
Отправить рукопись