+7 (727) 250 00 11
+7 (776) 250 05 58

ISSN 2225-806X

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИНТЕРПРЕТАЦИИ СПЕРМОГРАММЫ ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ ЭЯКУЛЯТА

Автор: А.М. Маймакова, Б.У. Шалекенов
Место работы: Алматинский государственный институт усовершенствования врачей

Репродуктивная функция человека — наибо­лее тонкая и наименее защищенная. В 1992 г. (Carlsen et al., 1992) были проанализированы пуб­ликации относительно качества спермы, издан­ные с 1930 г. На основании взвешенной линей­ной регрессии авторы доказали хроническое прогрессирующее уменьшение среднего объема эяку­лята с 3,40 мл в 1940 г. до 2,75 мл в 1990 г. При подобном анализе концентрации сперматозоидов выявилось очевидное прогрессирующее ее сниже­ние от 113 млн/мл в 1940 г. до 66 млн/мл в 1990 г., одновременно с прогрессирующим уменьшением в пропорции лиц с концентрацией сперматозои­дов более 100 млн/мл. Таким образом, показана глобальная тенденция к ухудшению ка­чества спермы. Причины, которые ведут к снижению каче­ства спермы, до настоящего времени неясны.

Кафедра клинической лабораторной диагностики провела исследования 1022 спермограмм, из которых 752 не имели грубых отклонений от установленных норм. Нормы показателей спермограммы, указанные в Руководстве ВОЗ и рекомендуемые нами, в некоторых случаях различны. Попытаемся аргументировать нашу позицию:

1. Предлагаемые Всемирной организацией здравоохранения нормы показателей спермограммы были разработаны путем усреднения собранных из различных стран мира статистических данных. В тоже время, в различных регионах, как правило, средние спермиологические показатели эякулята мужчин различны. Причем, эти различия могут быть значительными.

2. Авторы Руководства ВОЗ «считают предпочтительным для каждой лаборатории определить собственные нормативные значения для каждого показателя спермограммы».

3. Предлагаемые нами нормы показателей эякулята были получены в результате исследований, проведенных в Институте урологии им. Джарбусынова под руководством профессора Б.У. Шалекенова, опубликованных работ российских специалистов и нашего лабораторно-клинического опыта.

Мы постарались составить  таблицу основных показателей спермограммы с краткими комментариями. В таблице приведены нормы спермиологических показателей ВОЗ (4 издание, Cambridge University Press, 1999 год (МедПресс, 2001)), а также нормы, рекомендованные нами.

Показатель спермограммыЧто означает показательНормы  ВОЗРекомендуемые нами нормы
Срок воздержанияКоличество дней полового воздержания перед анализом  2-7дней3-5 дней, оптимально — 4 дня
Объем   Общий объем эякулята2 мл и более3-5 мл
ЦветЦвет эякулятаСероватыйБелый, сероватый или желтоватый
рHСоотношение отрицательных и положительных ионов7,2 и более7,2-7,8
Время разжиженияВремя разжижения спермы до норм вязкостиДо 60 минДо 60 мин
Вязкость (консистенция)           Вязкость эякулята. Измеряется в сантиметрах нити, при которой она формируется в каплю и отделяется от пипетки или специальной иглыМаленькие отдельные капли (до 2 см)0,1-0,5 см
Плотность сперматозоидовКоличество сперматозоидов в 1 мл эякулята20 млн и более20-120 млн
Общее количество сперматозоидовПлотность сперматозоидов, умноженная на объем40 млн и болееОт 40 до 600 млн
Подвижность сперматозоидовСпособность к передвижению.Оценивается по 4 основным группам:- активно-подвижные с прямолинейным движением (А)- малоподвижные с прямолинейным движением (B)- малоподвижные с колебательным или вращательным движением (C)- неподвижные (D)тип А > 25%,либо А+В > 50% через 60 мин после эякуляциитип А > 50%,тип В — 10-20%тип С — 10-20%тип D — 10-20%через 60 мин после эякуляции
МорфологияСодержание в эякуляте сперматозоидов, имеющих нормальное строение и способных к оплодотворениюБолее 15%Более 20%
Живые сперматозоиды (иногда — мертвые сперматозоиды)Содержание живых сперматозоидов в эякуляте в процентахБолее 50%Более 50%
Клетки сперматогенеза (незрелые половые клетки)Клетки сперматогенеза — это клетки эпителия семенных канальцев яичкаПроцентных норм нетДо 2%
Агглютинация сперматозоидовАгглютинация сперматозоидов — это склеивание сперматозоидов между собой, которое препятствует их поступательному движениюВ норме быть не должноВ норме быть не должно
ЛейкоцитыБелые кровяные тельца. Имеются всегда1*106 (3-4 в стандартном поле зрения)1*106 (3-4 в стандартном поле зрения)
Эритроциты  Красные кровяные тельцаВ норме быть не должноВ норме быть не должно
Амилоидные тельцаФормируются в результате застоя секрета простаты в ее различных участках. Количество не подсчитываетсяСтандартов ВОЗ нетСтандартов нет
Лецитиновые зернаВырабатываются предстательной железой. Количество не подсчитываетсяСтандартов ВОЗ нетСтандартов нет
СлизьСодержащаяся в эякуляте слизьСтандартов ВОЗ нетСтандартов нет

Несоответствия с нормами, рекомендованные ВОЗ, мы можем прокомментировать:

1. Объем эякулята менее 2 мл квалифицируется как микроспермия, которая в большинстве случаев связана с недостаточной функцией придаточных половых желез. Верхний предел объема эякулята Руководством ВОЗ не ограничен. Однако, по нашим наблюдениям, увеличение объема эякулята более 5 мл часто указывает на воспалительный процесс в придаточных половых железах.

2. Желтоватый оттенок может быть вариантом нормы или свидетельствовать о заболевании желтухой или приеме некоторых витаминов.

3. Экспертами ВОЗ ограничено только нижнее значение рН. Однако, по нашим наблюдениям, не только снижение рН ниже 7,2, но и его увеличение выше 7,8 в большинстве случаев свидетельствует о наличии воспалительного процесса в придаточных половых железах.

4. Увеличение срока разжижения, как правило, является следствием длительно текущих воспалительных процессов в придаточных половых железах, например в простате (простатит), семенных пузырьках (везикулит) или ферментной недостаточности. Мы считаем время разжижения одним из важнейших спермиологических показателей. Очень важно, чтобы сперматозоиды максимально быстро получали возможность активного передвижения. При длительном разжижении, сперматозоиды, передвигаясь в вязкой среде, быстрее теряют биологически доступную энергию (АТФ), дольше находятся во влагалище, кислая среда которого значительно снижает их подвижность, а, следовательно, и их способность к оплодотворению.

5. Причины увеличения вязкости те же, что и при увеличении времени разжижения. В Руководстве ВОЗ нет четкой нормы в отношении вязкости спермы. Сказано лишь следующее: «В норме эякулят, вытекая из пипетки, образует маленькие отдельные капли, а образец с патологической вязкостью образует нить более 2 см». Мы считаем, что капля нормальной разжиженной спермы не должна вытягиваться более чем на 0,5 см, так как по нашим наблюдениям фертильность пациентов, вязкость спермы которых превышает 0,5 см, а тем более 2 см, значительно снижена.

6. Увеличение или снижение плотности сперматозоидов определяется как полизооспермия или олигозооспермия соответственно. Верхняя граница нормы показателя плотности сперматозоидов экспертами ВОЗ не ограничена. Однако, по нашим наблюдениям, увеличение плотности сперматозоидов выше 120 млн/мл в большинстве случаев сочетается с их низкой оплодотворяющей способностью и у многих пациентов в последующем сменяется олигозооспермией. Поэтому мы убеждены в том, что пациенты с полизооспермией нуждаются в динамическом наблюдении. Причины изменения плотности сперматозоидов до конца не изучены. Считается, что они являются следствием эндокринных расстройств, нарушений кровотока в органах мошонки, токсических или радиационных воздействий на яичко (усиливающих или угнетающих сперматогенез), воспалительных процессов и реже — нарушений иммунитета.

7. Не существует единого мнения специалистов как по вопросу оценки морфологии сперматозоидов, так и по нормативным значениям содержания нормальных сперматозоидов в эякуляте. Поэтому оценка морфологии сперматозоидов — один из самых субъективных и неоднозначных разделов в спермиологическом исследовании.  Ухудшение морфологических показателей часто носит временный характер и встречается при стрессах, токсических воздействиях и др. Также морфологическая картина эякулята в значительной мере зависит от экологической обстановки в регионе проживания пациента. Как правило, количество патологических форм увеличивается у жителей промышленных зон.

8. Клетки сперматогенеза встречаются в каждом эякуляте, поэтому наличие их до 2% в наших исследованиях давало достаточно сведений о функции придатков яичка. Значительное количество количества клеток сперматогенеза (слущивание эпителия) встречается при секреторной форме бесплодия.

Исследование эякулята — это одно из самых субъективных лабораторных исследований, а его результат — спермограмма во многом зависит от уровня квалификации спермиолога.

В некоторых крупных организациях для исследования эякулята широко применяют специальные приборы — спермоанализаторы. Мы убеждены в том, что спермограмма, выполненная на аппарате, обязательно должна дублироваться исследованием спермиолога, так как аппараты могут «путать» некоторые морфологические структуры между собой. Например, головки сперматозоидов и мелкие лейкоциты.

В заключение следует отметить, что ни один из нормативных показателей эякулята не указывает минимальных значений, при которых возможно наступление беременности.Литература

  1. В.В. Долгов, С.А. Луговская и др. авторы. Лабораторная диагностика мужского бесплодия. М., — 2006.
  2. Справочник «Медицинские лабораторные технологии»/ под редакцией А.И. Карпищенко, С-П: «Интермедика», — 1998.