Репродуктивная функция человека — наиболее тонкая и наименее защищенная. В 1992 г. (Carlsen et al., 1992) были проанализированы публикации относительно качества спермы, изданные с 1930 г. На основании взвешенной линейной регрессии авторы доказали хроническое прогрессирующее уменьшение среднего объема эякулята с 3,40 мл в 1940 г. до 2,75 мл в 1990 г. При подобном анализе концентрации сперматозоидов выявилось очевидное прогрессирующее ее снижение от 113 млн/мл в 1940 г. до 66 млн/мл в 1990 г., одновременно с прогрессирующим уменьшением в пропорции лиц с концентрацией сперматозоидов более 100 млн/мл. Таким образом, показана глобальная тенденция к ухудшению качества спермы. Причины, которые ведут к снижению качества спермы, до настоящего времени неясны.
Кафедра клинической лабораторной диагностики провела исследования 1022 спермограмм, из которых 752 не имели грубых отклонений от установленных норм. Нормы показателей спермограммы, указанные в Руководстве ВОЗ и рекомендуемые нами, в некоторых случаях различны. Попытаемся аргументировать нашу позицию:
1. Предлагаемые Всемирной организацией здравоохранения нормы показателей спермограммы были разработаны путем усреднения собранных из различных стран мира статистических данных. В тоже время, в различных регионах, как правило, средние спермиологические показатели эякулята мужчин различны. Причем, эти различия могут быть значительными.
2. Авторы Руководства ВОЗ «считают предпочтительным для каждой лаборатории определить собственные нормативные значения для каждого показателя спермограммы».
3. Предлагаемые нами нормы показателей эякулята были получены в результате исследований, проведенных в Институте урологии им. Джарбусынова под руководством профессора Б.У. Шалекенова, опубликованных работ российских специалистов и нашего лабораторно-клинического опыта.
Мы постарались составить таблицу основных показателей спермограммы с краткими комментариями. В таблице приведены нормы спермиологических показателей ВОЗ (4 издание, Cambridge University Press, 1999 год (МедПресс, 2001)), а также нормы, рекомендованные нами.
| Показатель спермограммы | Что означает показатель | Нормы ВОЗ | Рекомендуемые нами нормы |
| Срок воздержания | Количество дней полового воздержания перед анализом | 2-7дней | 3-5 дней, оптимально — 4 дня |
| Объем | Общий объем эякулята | 2 мл и более | 3-5 мл |
| Цвет | Цвет эякулята | Сероватый | Белый, сероватый или желтоватый |
| рH | Соотношение отрицательных и положительных ионов | 7,2 и более | 7,2-7,8 |
| Время разжижения | Время разжижения спермы до норм вязкости | До 60 мин | До 60 мин |
| Вязкость (консистенция) | Вязкость эякулята. Измеряется в сантиметрах нити, при которой она формируется в каплю и отделяется от пипетки или специальной иглы | Маленькие отдельные капли (до 2 см) | 0,1-0,5 см |
| Плотность сперматозоидов | Количество сперматозоидов в 1 мл эякулята | 20 млн и более | 20-120 млн |
| Общее количество сперматозоидов | Плотность сперматозоидов, умноженная на объем | 40 млн и более | От 40 до 600 млн |
| Подвижность сперматозоидов | Способность к передвижению.Оценивается по 4 основным группам:- активно-подвижные с прямолинейным движением (А)- малоподвижные с прямолинейным движением (B)- малоподвижные с колебательным или вращательным движением (C)- неподвижные (D) | тип А > 25%,либо А+В > 50% через 60 мин после эякуляции | тип А > 50%,тип В — 10-20%тип С — 10-20%тип D — 10-20%через 60 мин после эякуляции |
| Морфология | Содержание в эякуляте сперматозоидов, имеющих нормальное строение и способных к оплодотворению | Более 15% | Более 20% |
| Живые сперматозоиды (иногда — мертвые сперматозоиды) | Содержание живых сперматозоидов в эякуляте в процентах | Более 50% | Более 50% |
| Клетки сперматогенеза (незрелые половые клетки) | Клетки сперматогенеза — это клетки эпителия семенных канальцев яичка | Процентных норм нет | До 2% |
| Агглютинация сперматозоидов | Агглютинация сперматозоидов — это склеивание сперматозоидов между собой, которое препятствует их поступательному движению | В норме быть не должно | В норме быть не должно |
| Лейкоциты | Белые кровяные тельца. Имеются всегда | 1*106 (3-4 в стандартном поле зрения) | 1*106 (3-4 в стандартном поле зрения) |
| Эритроциты | Красные кровяные тельца | В норме быть не должно | В норме быть не должно |
| Амилоидные тельца | Формируются в результате застоя секрета простаты в ее различных участках. Количество не подсчитывается | Стандартов ВОЗ нет | Стандартов нет |
| Лецитиновые зерна | Вырабатываются предстательной железой. Количество не подсчитывается | Стандартов ВОЗ нет | Стандартов нет |
| Слизь | Содержащаяся в эякуляте слизь | Стандартов ВОЗ нет | Стандартов нет |
Несоответствия с нормами, рекомендованные ВОЗ, мы можем прокомментировать:
1. Объем эякулята менее 2 мл квалифицируется как микроспермия, которая в большинстве случаев связана с недостаточной функцией придаточных половых желез. Верхний предел объема эякулята Руководством ВОЗ не ограничен. Однако, по нашим наблюдениям, увеличение объема эякулята более 5 мл часто указывает на воспалительный процесс в придаточных половых железах.
2. Желтоватый оттенок может быть вариантом нормы или свидетельствовать о заболевании желтухой или приеме некоторых витаминов.
3. Экспертами ВОЗ ограничено только нижнее значение рН. Однако, по нашим наблюдениям, не только снижение рН ниже 7,2, но и его увеличение выше 7,8 в большинстве случаев свидетельствует о наличии воспалительного процесса в придаточных половых железах.
4. Увеличение срока разжижения, как правило, является следствием длительно текущих воспалительных процессов в придаточных половых железах, например в простате (простатит), семенных пузырьках (везикулит) или ферментной недостаточности. Мы считаем время разжижения одним из важнейших спермиологических показателей. Очень важно, чтобы сперматозоиды максимально быстро получали возможность активного передвижения. При длительном разжижении, сперматозоиды, передвигаясь в вязкой среде, быстрее теряют биологически доступную энергию (АТФ), дольше находятся во влагалище, кислая среда которого значительно снижает их подвижность, а, следовательно, и их способность к оплодотворению.
5. Причины увеличения вязкости те же, что и при увеличении времени разжижения. В Руководстве ВОЗ нет четкой нормы в отношении вязкости спермы. Сказано лишь следующее: «В норме эякулят, вытекая из пипетки, образует маленькие отдельные капли, а образец с патологической вязкостью образует нить более 2 см». Мы считаем, что капля нормальной разжиженной спермы не должна вытягиваться более чем на 0,5 см, так как по нашим наблюдениям фертильность пациентов, вязкость спермы которых превышает 0,5 см, а тем более 2 см, значительно снижена.
6. Увеличение или снижение плотности сперматозоидов определяется как полизооспермия или олигозооспермия соответственно. Верхняя граница нормы показателя плотности сперматозоидов экспертами ВОЗ не ограничена. Однако, по нашим наблюдениям, увеличение плотности сперматозоидов выше 120 млн/мл в большинстве случаев сочетается с их низкой оплодотворяющей способностью и у многих пациентов в последующем сменяется олигозооспермией. Поэтому мы убеждены в том, что пациенты с полизооспермией нуждаются в динамическом наблюдении. Причины изменения плотности сперматозоидов до конца не изучены. Считается, что они являются следствием эндокринных расстройств, нарушений кровотока в органах мошонки, токсических или радиационных воздействий на яичко (усиливающих или угнетающих сперматогенез), воспалительных процессов и реже — нарушений иммунитета.
7. Не существует единого мнения специалистов как по вопросу оценки морфологии сперматозоидов, так и по нормативным значениям содержания нормальных сперматозоидов в эякуляте. Поэтому оценка морфологии сперматозоидов — один из самых субъективных и неоднозначных разделов в спермиологическом исследовании. Ухудшение морфологических показателей часто носит временный характер и встречается при стрессах, токсических воздействиях и др. Также морфологическая картина эякулята в значительной мере зависит от экологической обстановки в регионе проживания пациента. Как правило, количество патологических форм увеличивается у жителей промышленных зон.
8. Клетки сперматогенеза встречаются в каждом эякуляте, поэтому наличие их до 2% в наших исследованиях давало достаточно сведений о функции придатков яичка. Значительное количество количества клеток сперматогенеза (слущивание эпителия) встречается при секреторной форме бесплодия.
Исследование эякулята — это одно из самых субъективных лабораторных исследований, а его результат — спермограмма во многом зависит от уровня квалификации спермиолога.
В некоторых крупных организациях для исследования эякулята широко применяют специальные приборы — спермоанализаторы. Мы убеждены в том, что спермограмма, выполненная на аппарате, обязательно должна дублироваться исследованием спермиолога, так как аппараты могут «путать» некоторые морфологические структуры между собой. Например, головки сперматозоидов и мелкие лейкоциты.
В заключение следует отметить, что ни один из нормативных показателей эякулята не указывает минимальных значений, при которых возможно наступление беременности.Литература
- В.В. Долгов, С.А. Луговская и др. авторы. Лабораторная диагностика мужского бесплодия. М., — 2006.
- Справочник «Медицинские лабораторные технологии»/ под редакцией А.И. Карпищенко, С-П: «Интермедика», — 1998.
Отправить рукопись