В настоящее время пристальное внимание уделяется диагностике заболеваний, связанных с высоким риском малигнизации [8]. Пищевод Барретта является патологией, связанной с замещением эпителия эктодермального происхождения на эпителий энтодермального, и в процессе трансформации риск возникновения неопластических клонов клеток остается высоким [6]. Пациенты с диагнозом «пищевод Барретта» имеют 30-40 кратный риск развития аденокарциномы по сравнению с обычной популяцией без патологии. Число больных в Республике Казахстан, с впервые в жизни установленным диагнозом «рак пищевода» в 2011 году составило 2677 человек или 16,2 на 100 000 населения, среди заболевших летальность составляет 30,5%[4]. Согласно данным Американской Ассоциации гастроэнтерологов и нутрициологов (AGA) частота встречаемости пищевода Барретта колеблется от 8 до 12 на 100 000 населения [10].
Цель исследования
Выявление очагов интестинальной метаплазии в биоптатах слизистой оболочки нижней трети пищевода.
Методы исследования
Нами проанализированы гистологические заключения биоптатов слизистой оболочки нижней трети пищевода, пересмотрены гистологические срезы 69 пациентов с диагнозом пищевод Барретта за 2010-2012 годы. Для исследования отобраны парафиновые блоки 51 пациента, с парафиновых блоков приготовлены гистологические срезы на предметные стекла Superfrost® Plus Menzel-Glaser для проведения дополнительных исследований. Полученные при биопсии фрагменты слизистой оболочки фиксировали в 10%-ном нейтральном забуференном формалине (рН 7,2-7,4) в течение 12-24 часов, заключали в парафин по общепринятой методике. Парафиновые срезы толщиной 5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином. Для определения профиля муцинов и типирования очагов кишечной метаплазии в клетках слизистой оболочки пищевода использовались реакции с 1%-ным альциановым синим при рН=3,1; ШИК реакция на основе стандартной методики с основным фуксином, а также комбинация методов: альциановый синий (рН=2,5) + ШИК, MUC5AC, MUC2, MUC1; клетки в митотическом цикле выявлялись антителами к Ki67. Иммуногистохимическое окрашивание проводилось по общепринятому протоколу, после депарафинации и регидратации срезов, восстановление антигенов выполнялось в соответствии с рекомендациями к моноклональному антителу. Визуализацию реакции проводили вторичными безбиотиновыми антителами и системой Revial Biotin Free Polyvalent DAB, Spring Bio, США (табл. 1).
Таблица 1. Панель гистохимических окрасок и моноклональных антител, использованных в работе
Примечания: 1 – Spring Biogening, США, 2 – Gennova, EC
Результаты исследования
При исследовании гистологических препаратов в нижнем сегменте пищевода в результате патологических процессов выявлена метапластическая трансформация двух типов: тип 1 – замещение многослойного плоского не ороговевающего эпителия эпителием желудочного, фовеолярного типа, секретирующим нейтральный муцин; тип 2 – эпителием кишечного типа с включением бокаловидных клеток, секретирующих кислый муцин.
Метаплазия эпителия слизистой нижней трети пищевода 1 типа наблюдалась среди 37 пациентов – слизистая оболочка с пролиферацией эпителия фовеолярного типа: склероз собственной пластинки, клетки воспаления и капилляры грануляционной ткани; ворсинки слизистой оболочки, поверхностные желудочные ямки и собственные железы. Относительное соотношение сосочков и желудочных ямок, собственных желез – 1:2; покровно-ямочный эпителий представлен высоким призматическим эпителием с компактными ядрами, расположенными парабазально и широкой светлой цитоплазмой – фовеолярного типа и светлыми кардиальными железами. В эпителиальном пласте определяются крупные клетки с низким ядерно-цитоплазматическим соотношением, широкая бесцветная цитоплазма и компактные ядра, смещенные к краю цитоплазмы – клетки имеют вид бокаловидных клеток. Клетки с морфологией бокаловидных клеток расположены в ряд, на отдельных участках по одной клетке, как бы выскальзывающих из эпителиального ряда. Покровно-ямочный эпителий имеет позитивное PAS-окрашивание c визуализацией нейтральных мукополисахаридов, кислый фуксин выкрашивает в красный цвет клетки фовеолярного эпителия и клетки с морфологией бокаловидных клеток. Отмечается отсутствие гистохимической реакции с кислыми муцинами – альциановым синим. Иммуногистохимическая реакция – интенсивная реакция покровно-ямочного эпителия с антителами к нейтральными муцинами MUC5AC, отчетливая реакция с антителом к эпителию собственных желез MUC1; отсутствует экспрессия с антителами к кислым муцинам кишечного типа MUC2. Крупные баллонообразные клетки с бокаловидной морфологией секретируют нейтральный муцин MUC5AC, отсутствует реакция с кислыми муцинами MUC2. В исследуемой группе пациентов антиген пролиферации Ki67 обнаружен в ядрах единичных клеток.
а)
б)
Рис. 1. а) пищевод Барретта, интестинальная метаплазия, ИГХ окраска с антителами к MUC5 AC, ув. ×100; б) деталь предыдущего снимка, включая бокаловидные клетки. Окраска гематоксилином и эозином с докраской альциановым синим рН3,1 ув. ×400
В эпителии слизистой оболочки нижней трети пищевода тип II установлен у 14 пациентов: наблюдалась пролиферация фовеолярного эпителия желудочного типа с высоким призматическим эпителием, включение энтероцитов – высокий призматический каемчатый эпителий; слизистая оболочка с ворсинчатым строением и соотношением ворсинок к железам 1:1. Цитоплазма клеток характеризуется эозинофилией, на апикальной поверхности можно видеть светло-розовую каемку, особенно отчетливо при опущенном конденсоре микроскопа. Среди эпителиального ряда встречаются клетки с широкой оптически пустой цитоплазмой и компактными ядрами, расположенными базально: имеют буквально округлую форму – бокаловидные клетки, ядра большинства клеток имеют полулунную морфологию, распластаны по базальному краю цитоплазматической мембраны. При гистохимической реакции определяется мозаичное окрашивание реактивом ШИФФа, кислый фуксин выкрашивает нейтральный муцин желудочного эпителия. Островки метапластического эпителия кишечного типа с продукцией кислых муцинов выявляются альциановым синим рН2,5, рН3,1, преимущественно в бокаловидных клетках с выпадением нерастворимого пигмента Монастраля (рис. 1 б). В двух случаях в биоптатах слизистой оболочки определяется пролиферация клеток с крупными вытянутыми ядрами на разных уровнях клеток с высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением – дисплазия низкой степени. Иммуногистохимическое исследование показывает мозаичный рисунок экспрессии MUC5AC в желудочном эпителии (рис. 1 а) и его отсутствие в метапластическом эпителии кишечного типа. Позитивная реакция MUC1 отмечена в цитоплазме единичных клеток желез. Эпителий кишечного типа метапластической слизистой оболочки интенсивно экспрессирует MUC2. Антиген прилиферации Ki67 выявлен в одном случае с участке дисплазии низкой степени, количество ядер экспрессирующих антиген пролиферации – 15-20%.
Обсуждение
Пищеводно-желудочное соединение является точкой приложения экзогенных факторов внешней среды: механические раздражители, химические реагенты, микробная и вирусная контаминация и эндогенных: гормональный фон, стрессовые факторы, фоновые заболевания, аутоиммунная агрессия. Граница многослойного плоского эпителия пищевода и желудочного фовеолярного эпителия кардиальной розетки может смещаться в проксимальном направлении. По аналогии с зоной трансформации шейки матки (Т-зона) этот процесс носит обратимый характер по мере исключения химического раздражения и воспаления. Но как в любом правиле имеются исключения, так и в описываемом состоянии возможны исключения – метаплазия эпителия по кишечному типу «пищевод Барретта», которая требует к себе отдельного внимания и подходов к терапии [8,9]. В процессе эмбриогенеза наиболее дифференцированным эпителием является многослойный плоский эпителий эктодермы и требуется много факторов микроокружения для завершенной дифференцировки всех его слоев. В условиях патологического состояния пролиферация тканевых стволовых клеток может приводить к формированию автономных клонов клеток неоплазии [1,7]. Согласно руководству Американской Ассоциации Гастроэнтерологов (AGA) пищевод Барретта в современном представлении определен как «изменение эпителия пищевода любой длины, которое выявляется при эндоскопическом исследовании и подтверждается гистологически выявлением интестинальной метаплазии при биопсии»[10]. В настоящее время доказано развитие большинства аденокарцином пищевода из клеточных клонов интестинальной метаплазии пищевода Барретта [6,7].
Полученные результаты показывают, что выявление очагов интестинальной метаплазии при рутинном гистологическом исследовании затруднено схожестью микроскопической картины цветущей фовеолярной гиперплазии эпителия и интестинальной метаплазии [8,9]. Для уточнения диагноза «пищевод Барретта» рекомендовано использование методов иммуногистохимии с антителами к MUC2, методов гистохимиии с PAS – альциановый синий, альциановый синий рН3,1.
Заключение
Выявление эпителия фовеолярного типа и интестинальной метаплазии в нижнем сегменте пищевода являются разными гранями одного процесса. Соответственно, насколько можно относить сдвиг эпителия кардиального отдела желудка в нижнюю треть пищевода дефиницией «пищевод Барретта» или нет, вопрос к настоящему времени остается открытым. Эндоскопическое исследование и гистологический контроль по биоптатам является «золотым стандартом» диагностики пищевода Барретта и динамического контроля с целью раннего выявления малигнизации. В рутинной работе врачу патоморфологу целесообразнее использовать недорогой и наименее трудозатратный, быстрый метод выявления интестинальной метаплазии. И таким методом на наш взгляд является окраска гематоксилином-эозином с докраской альциановым синим рН3,1.
Литература:
1. Изатуллаев Е.А., Рысулы М. Клиническая патология желудка: между западом и востоком. Consilium №5 (35), 2011, с. 25-28.
2. Рысулы М., Тахаев З.В. Диспластические поражения желудка. Consilium №5 (35), 2011, с. 44-45.
3. Рысулы М., Тахаев З.В. Кишечная метаплазия и дисплазия при атрофическом гастрите. Consilium №5 (35), 2011, с. 113-114.
4. Нургазиев К.Ш. с соавт. Ежегодный статистический вестник по онкологии. 2011.
5. Рысулы М., Тахаев З.В. Сравнительная оценка международной классификации хронического гастрита и российского пересмотра.
6. Рысулы М., Тахаев З.В. Исследование антигена CD133 как маркера предполагаемых стволовых клеток при атрофическом гастрите. Материалы XX съезда кардиологов РК.
7. Odze R.D. Diagnosis and grading of dysplasia in Barrett’s oesophagus // J Clin. Pathol. 2006, №59, р. 1029-1038.
8. Odze R.D. Update on the diagnosis and treatment of Barrett’s esophagus and related neoplastic precursor lesions // Arch. Pathol. Lab. Med. 2008, №132. р. 1577-1585.
9. Brown J., Whiteman D., Jauwers G. Foveolar type dysplasia in Barrett’s esophagus //
Modern Pathology. 2010, №23, р. 834-843.10. American College of Gastroenterology guidelines, http://www.barrettsinfo.com.
Отправить рукопись