Критерии диагностики гепаторенального синдрома

Ге­па­то­ре­наль­ный син­д­ром (ГРС) – па­то­ло­ги­чес­кое со­сто­я­ние, ко­то­рое мо­жет раз­вить­ся у па­ци­ен­тов с ос­т­рым или хро­ни­чес­ким за­бо­ле­ва­ни­ем пе­че­ни, прог­рес­си­ру­ю­щей пе­че­ноч­ной не­до­ста­точ­нос­тью и пор­таль­ной ги­пер­тен­зи­ей. ГРС ха­рак­те­ри­зу­ет­ся на­ру­шен­ной фун­к­ци­ей по­чек, вы­ра­жен­ны­ми из­ме­не­ни­я­ми ар­те­ри­аль­но­го кро­во­то­ка и ак­тив­нос­ти эн­до­ген­ных ва­зо­ак­тив­ных сис­тем. При этом при­зна­ков ор­га­ни­чес­ко­го по­ра­же­ния по­чек на био­псии обыч­но не на­хо­дят.

В поч­ках вы­яв­ля­ют зна­чи­тель­ную ва­зо­кон­ст­рик­цию при­во­дя­щих ар­те­ри­ол, что об­ус­лав­ли­ва­ет сни­же­ние ско­рос­ти клу­боч­ко­вой филь­т­ра­ции (СКФ). В со­су­дах пре­ре­наль­ной цир­ку­ля­ции на­обо­рот пре­ва­ли­ру­ет ди­ла­та­ция ар­те­ри­ол, ко­то­рая спо­соб­ст­ву­ет сни­же­нию об­ще­го сис­тем­но­го со­су­дис­то­го со­про­тив­ле­ния и раз­ви­тию ар­те­ри­аль­ной ги­по­тен­зии. Ана­ло­гич­ный син­д­ром на­блю­да­ют при ос­т­рой пе­че­ноч­ной не­до­ста­точ­нос­ти.

Критерии диагностики гепаторенального синдрома

А.А. Кишкун, С.Л. Арсенин

Ге­па­то­ре­наль­ный син­д­ром (ГРС) – па­то­ло­ги­чес­кое со­сто­я­ние, ко­то­рое мо­жет раз­вить­ся у па­ци­ен­тов с ос­т­рым или хро­ни­чес­ким за­бо­ле­ва­ни­ем пе­че­ни, прог­рес­си­ру­ю­щей пе­че­ноч­ной не­до­ста­точ­нос­тью и пор­таль­ной ги­пер­тен­зи­ей. ГРС ха­рак­те­ри­зу­ет­ся на­ру­шен­ной фун­к­ци­ей по­чек, вы­ра­жен­ны­ми из­ме­не­ни­я­ми ар­те­ри­аль­но­го кро­во­то­ка и ак­тив­нос­ти эн­до­ген­ных ва­зо­ак­тив­ных сис­тем. При этом при­зна­ков ор­га­ни­чес­ко­го по­ра­же­ния по­чек на био­псии обыч­но не на­хо­дят.

В поч­ках вы­яв­ля­ют зна­чи­тель­ную ва­зо­кон­ст­рик­цию при­во­дя­щих ар­те­ри­ол, что об­ус­лав­ли­ва­ет сни­же­ние ско­рос­ти клу­боч­ко­вой филь­т­ра­ции (СКФ). В со­су­дах пре­ре­наль­ной цир­ку­ля­ции на­обо­рот пре­ва­ли­ру­ет ди­ла­та­ция ар­те­ри­ол, ко­то­рая спо­соб­ст­ву­ет сни­же­нию об­ще­го сис­тем­но­го со­су­дис­то­го со­про­тив­ле­ния и раз­ви­тию ар­те­ри­аль­ной ги­по­тен­зии. Ана­ло­гич­ный син­д­ром на­блю­да­ют при ос­т­рой пе­че­ноч­ной не­до­ста­точ­нос­ти.

На­ли­чие оли­гу­ри­чес­ко­го по­вреж­де­ния по­чек при вы­ра­жен­ном за­бо­ле­ва­нии пе­че­ни на фо­не от­сут­ст­вия зна­чи­тель­ных гис­то­ло­ги­чес­ких из­ме­не­ний в поч­ках бы­ло впер­вые опи­са­но Ости­ном Флин­том в 1863 г. Тер­мин «ге­па­то­ре­наль­ный син­д­ром» был пред­ло­жен P. Merklen в 1916 г. В 1939 г. W. Nonnenbruch опре­де­лил ГРС как «со­че­та­ние ана­то­ми­чес­ки опре­де­лен­но­го за­бо­ле­ва­ния пе­че­ни со зна­чи­тель­ным огра­ни­че­ни­ем фун­к­ции по­чек при не­зна­чи­тель­ных или пол­ном от­сут­ст­вии мор­фо­ло­ги­чес­ких из­ме­не­ний в них»[8].

Фун­к­ци­о­наль­ная при­ро­да по­вреж­де­ния по­чек бы­ла уста­нов­ле­на ис­сле­до­ва­ни­я­ми, ко­то­рые по­ка­за­ли, что поч­ки па­ци­ен­тов с ГРС по­сле их пе­ре­сад­ки боль­ным с ХПН фун­к­ци­о­ни­ру­ют нор­маль­но и имев­шее мес­то по­вреж­де­ние по­чек быс­т­ро под­вер­га­ет­ся об­рат­но­му раз­ви­тию [1]. Уста­нов­ле­но так­же, что по­сле транс­план­та­ции пе­че­ни боль­ным с ГРС фун­к­ция по­чек вос­ста­нав­ли­ва­ет­ся [3].

В на­сто­я­щее вре­мя под ГРС по­ни­ма­ют фун­к­ци­о­наль­ную, оли­гу­ри­чес­кую, прог­рес­си­ру­ю­щую, но в то же вре­мя об­ра­ти­мую па­то­ло­гию по­чек, воз­ни­ка­ю­щую при тя­же­лых за­бо­ле­ва­ни­ях пе­че­ни с пе­че­ноч­ной не­до­ста­точ­нос­тью, ког­да ис­клю­че­ны дру­гие при­чи­ны, спо­соб­ст­ву­ю­щие по­вреж­де­нию по­чек.

ГРС воз­ни­ка­ет с оди­на­ко­вой час­то­той у муж­чин и у жен­щин. В США час­то­та раз­ви­тия ГРС со­став­ля­ет 10% сре­ди всех гос­пи­та­ли­зи­ро­ван­ных па­ци­ен­тов с цир­ро­зом пе­че­ни и ас­ци­том. При цир­ро­зе пе­че­ни и ас­ци­те, еже­год­ный риск воз­ник­но­ве­ния ГРС со­став­ля­ет 8–20%; че­рез 5 лет этот по­ка­за­тель по­вы­ша­ет­ся до 40%. Если у боль­но­го цир­ро­зом пе­че­ни ди­аг­нос­ти­ру­ет­ся пор­таль­ная ги­пер­тен­зия, у 20% их них ГРС мо­жет раз­вить­ся в те­че­ние пер­во­го го­да; у 40% – че­рез 5 лет. Как пра­ви­ло, ГРС раз­ви­ва­ет­ся у па­ци­ен­тов в воз­рас­те 40–80 лет [10].

Эти­о­ло­гия и па­то­ге­нез

По­чеч­ные и сис­тем­ные ге­мо­ди­на­ми­чес­кие рас­строй­ства, име­ю­щие мес­то при ГРС, яв­ля­ют­ся ре­зуль­та­том ком­п­лек­са вза­и­мо­дей­ст­вий мно­жес­т­ва ней­ро­гу­мо­раль­ных на­ру­ше­ний. Эти из­ме­не­ния при ГРС от­ли­ча­ют­ся от та­ко­вых, на­блю­да­е­мых у па­ци­ен­тов с дру­ги­ми при­чи­на­ми по­чеч­ной не­до­ста­точ­нос­ти. При ГРС сни­же­ние СКФ воз­ни­ка­ет глав­ным об­ра­зом вслед­ст­вие кор­ти­каль­ной ре­наль­ной ги­по­пер­фу­зии (из-за кор­ти­ко­ре­наль­ной ва­зо­кон­ст­рик­ции). По­след­няя мо­жет быть про­де­мон­ст­ри­ро­ва­на ан­ги­ог­ра­фи­чес­ки, как чет­ко­об­раз­ность и из­ви­лис­тость ин­тер­ло­бу­ляр­ных и прок­си­маль­ных arteriae arcuate, а так­же от­сут­ст­вие на­пол­не­ния кор­ти­каль­ных со­су­дов. Ин­тен­сив­ная ре­наль­ная ва­зо­кон­ст­рик­ция име­ет мес­то од­но­вре­мен­но с ди­ла­та­ци­ей со­су­дов внут­рен­них ор­га­нов и сис­тем­ной ва­зо­ди­ла­та­ци­ей. Сис­тем­ная ва­зо­ди­ла­та­ция при­во­дит к подъ­е­му сни­жен­но­го сис­тем­но­го сред­не­го ар­те­ри­аль­но­го дав­ле­ния, ко­то­рое вмес­те с по­вы­шен­ным по­чеч­ным ве­ноз­ным дав­ле­ни­ем, об­ус­лов­лен­ным ас­ци­том, ком­про­ме­ти­ру­ет ре­наль­ную пер­фу­зию.

При­чи­ной дан­ных из­ме­не­ний яв­ля­ет­ся на­ру­ше­ние ауто­ре­гу­ля­ции по­чеч­но­го кро­во­то­ка, вы­зван­но­го мно­жес­т­вен­ны­ми ней­ро­гу­мо­раль­ны­ми воз­дей­ст­ви­я­ми. Учас­тие ней­ро­гу­мо­раль­ных ак­тив­ных фак­то­ров в па­то­ге­не­зе ГРС и из­ме­не­ние из уров­ня в плаз­ме кро­ви пред­став­ле­ны в табл. 1 [12,14]. Рас­смот­рим бо­лее под­роб­но па­то­ге­не­ти­чес­кие ме­ха­низ­мы ГРС.

Уве­ли­че­ние кон­цен­т­ра­ции цир­ку­ли­ру­ю­щих и со­су­дис­тых ва­зо­ди­ла­та­то­ров при­во­дит к раз­ви­тию пе­ри­фе­ри­чес­кой ва­зо­ди­ла­та­ции. Из ва­зо­ди­ла­та­то­ров са­мый ак­тив­ный ок­сид азо­та; его по­вы­шен­ное об­ра­зо­ва­ние в со­су­дис­той стен­ке мож­но опре­де­лить по уве­ли­че­нию его уров­ня в плаз­ме с по­мо­щью тест-сис­тем на ос­но­ве ИФА, а так­же кон­цен­т­ра­ции нит­ри­тов и нит­ра­тов. Сре­ди дру­гих ва­зо­ди­ла­та­то­ров, учас­т­ву­ю­щих в па­то­ге­не­зе ГРС, сле­ду­ет от­ме­тить глю­ка­гон, гор­мо­ны ки­шеч­ни­ка, прос­та­цик­лин и, воз­мож­но, лож­ные ней­ро­тран­с­мит­те­ры.

Таблица 1. 

Эндогенные вазоактивные вещества в плазме крови при циррозе и ГРС

По­вы­ше­ние уров­ня цир­ку­ли­ру­ю­щих ва­зо­кон­ст­рик­то­ров не­об­хо­ди­мо рас­смат­ри­вать как адап­та­ци­он­ный от­вет ор­га­низ­ма на умень­ше­ние эф­фек­тив­но­го объ­е­ма ар­те­ри­аль­ной кро­ви и на сни­же­ние сред­не­го ар­те­ри­аль­но­го дав­ле­ния, яв­ля­ю­ще­го­ся ре­зуль­та­том пе­ри­фе­ри­чес­кой ва­зо­ди­ла­та­ции и сек­вес­т­ра­ции пе­ри­то­не­аль­ной и ин­тер­сти­ци­аль­ной жид­кос­ти. Ва­зо­кон­ст­рик­то­ры вклю­ча­ют в се­бя ан­ти­ди­у­ре­ти­чес­кий гор­мон (АДГ), гор­мо­ны ре­нин-ан­ги­о­тен­зин-аль­дос­те­ро­но­вой сис­те­мы и но­рад­ре­на­лин. Уве­ли­че­ние уров­ня этих ва­зо­ак­тив­ных гор­мо­нов мо­жет спо­соб­ст­во­вать ак­тив­ной по­чеч­ной ва­зо­кон­ст­рик­ции. Вмес­те с тем, при на­зна­че­нии боль­но­му ГРС фар­ма­ко­ло­ги­чес­ких пре­па­ра­тов, бло­ки­ру­ю­щих дей­ст­вие этих гор­мо­нов, раз­ви­ва­ет­ся сис­тем­ная ги­по­тен­зия (в слу­чае бло­ка­ды ан­ги­о­тен­зи­на сни­жа­ет­ся филь­т­ра­ци­он­ная фрак­ция), что ис­клю­ча­ет воз­мож­ность ис­поль­зо­ва­ния та­ких пре­па­ра­тов в ле­че­нии па­ци­ен­тов [5].

Час­тич­но уве­ли­че­ние уров­ня цир­ку­ли­ру­ю­щих и ин­тра­ре­наль­ных ва­зо­кон­ст­ри­то­ров не яв­ля­ет­ся след­ст­ви­ем адап­та­ци­он­но­го от­ве­та на ге­мо­ди­на­ми­чес­кие на­ру­ше­ния, а раз­ви­ва­ет­ся как от­вет­ная ре­ак­ция на эн­до­ток­се­мию или ок­си­дан­т­ный стресс, что бы­ва­ет при пор­таль­ной ги­пер­тен­зии, пор­таль­но-сис­тем­ных шун­тах и по­вреж­де­нии (не­до­ста­точ­нос­ти) пе­че­ни. К та­ким ва­зо­кон­ст­рик­то­рам от­но­сят­ся эн­до­те­ли­ны, лей­кот­ри­е­ны, тром­бок­са­ны, фак­то­ры, ак­ти­ви­ру­ю­щие тром­бо­ци­ты и изоп­рос­та­ны (от­но­сят­ся к прос­таг­лан­ди­нам, од­на­ко об­ра­зу­ют­ся в ор­га­низ­ме не под дей­ст­ви­ем цик­ло­ок­си­ге­на­зы, а яв­ля­ют­ся про­дук­том пе­ре­кис­но­го окис­ле­ния ли­пи­дов). Дан­ная груп­па ва­зо­ак­тив­ных ве­ществ при­вле­ка­ет боль­шое вни­ма­ние ис­сле­до­ва­те­лей в ка­чес­т­ве по­тен­ци­аль­ных це­лей для па­то­ге­не­ти­чес­кой те­ра­пии ГРС (раз­ра­ба­ты­ва­ют­ся ле­кар­ст­вен­ные пре­па­ра­ты спо­соб­ные бло­ки­ро­вать об­ра­зо­ва­ние ва­зо­ак­тив­ных ве­ществ).

При ГРС по­вреж­де­ние пе­че­ни и пор­таль­ная ги­пер­тен­зия уве­ли­чи­ва­ют кон­цен­т­ра­цию цир­ку­ли­ру­ю­щих и со­су­дис­тых ва­зо­ди­ла­та­то­ров (рис. 1) [1]. Дан­ные ней­ро­гу­мо­раль­ные ве­щес­т­ва в со­во­куп­нос­ти с от­кры­ты­ми со­су­дис­ты­ми шун­та­ми ве­дут к ва­зо­да­ла­та­ции со­су­дов внут­рен­них ор­га­нов и сис­тем­ных со­су­дов, что слу­жит ини­ци­и­ру­ющим фак­то­ром в уже на­ру­шен­ном го­ме­ос­та­зе (на­ру­ше­ния воз­ни­ка­ют на фо­не тя­же­ло­го за­бо­ле­ва­ния пе­че­ни).

Пе­ри­фе­ри­чес­кая ва­зо­ди­ла­та­ция при­во­дит к сни­же­нию на­пол­не­ния со­су­дов и эф­фек­тив­но­го ар­те­ри­аль­но­го объ­е­ма кро­ви. По­сле­ду­ю­щая сти­му­ля­ция ба­ро­ре­цеп­то­ров, рас­по­ло­жен­ных в клет­ках ле­во­го пред­сер­дия и в мень­шей сте­пе­ни в ка­ро­тид­ном си­ну­се спо­соб­ст­ву­ет вы­бро­су АДГ, уси­ле­нию ак­тив­нос­ти ре­нин-ан­ги­о­тен­зин-аль­дос­те­ро­но­вой и сим­па­ти­ко-ад­ре­на­ло­вой сис­тем, что по­зво­ля­ет вос­ста­но­вить эф­фек­тив­ный ар­те­ри­аль­ный объ­ем кро­ви. Одна­ко ком­пен­са­ция дос­ти­га­ет­ся у па­ци­ен­тов с ком­пен­си­ро­ван­ным цир­ро­зом пе­че­ни и не дос­ти­га­ет­ся при де­ком­пен­си­ро­ван­ном цир­ро­зе. В по­след­нем слу­чае воз­рас­та­ю­щая тя­жесть го­ме­ос­та­ти­чес­ких на­ру­ше­ний ком­би­ни­ру­ет­ся с прог­рес­сив­ным сни­же­ни­ем кол­ло­ид­но-он­ко­ти­чес­ко­го дав­ле­ния (след­ст­вие сни­же­ния син­те­за аль­бу­ми­на боль­ной пе­че­нью), что вы­зы­ва­ет ас­цит и оте­ки.

Сум­мар­ная сек­вес­т­ра­ция жид­кос­ти в пе­ри­то­не­аль­ное и ин­тер­сти­ци­аль­ное прос­тран­ст­ва усу­губ­ля­ет со­су­дис­тое не­до­на­пол­не­ние, сни­жа­ет сис­тем­ное сред­нее ар­те­ри­аль­ное дав­ле­ние и при­во­дит к даль­ней­ше­му не­ос­мо­ти­чес­ко­му вы­хо­ду АДГ (сле­до­ва­тель­но, по­яв­ля­ет­ся тен­ден­ция к ги­по­нат­ри­е­мии) и по­сто­ян­ной сти­му­ля­ции ре­нин-ан­ги­о­тен­зин-аль­дос­те­ро­но­вой и сим­па­ти­ко-ад­ре­на­ло­вой сис­тем. Актив­ность сим­па­ти­ко-ад­ре­на­ло­вой сис­те­мы воз­рас­та­ет вслед­ст­вие сти­му­ля­ции ду­ги ге­па­то­ре­наль­но­го ней­ро­реф-лек­са по ме­ре то­го, как прог­рес­си­ру­ет пор­таль­ная ги­пер­тен­зия.

Прог­рес­си­ру­ю­щее по­ра­же­ние пе­че­ни и пор­таль­ная ги­пер­тен­зия так­же ве­дут к по­вы­ше­нию уров­ня цир­ку­ли­ру­ю­щих и ло­каль­но­об­ра­зу­ю­щих­ся по­чеч­ных ва­зо­кон­ст­рик­то­ров.

Пе­ре­чис­лен­ные фак­то­ры спо­соб­ст­ву­ют воз­ник­но­ве­нию прог­рес­си­ру­ю­щей по­чеч­ной ва­зо­кон­ст­рик­ции, что ха­рак­те­ри­зу­ет ГРС.

В нор­ме вли­я­ние ре­наль­ных ва­зо­кон­ст­рик­то­ров урав­но­ве­ши­ва­ет­ся от­вет­ной ин­тра­ре­наль­ной про­дук­ци­ей опре­де­лен­но­го уров­ня ва­зо­ди­ла­та­то­ров. В на­сто­я­щее вре­мя до­ка­за­но, что ГРС раз­ви­ва­ет­ся тог­да, ког­да ба­ланс ак­тив­нос­ти меж­ду ре­наль­ны­ми ва­зо­кон­ст­рик­то­ра­ми и ин­тра­ре­наль­ны­ми ва­зо­ди­ла­та­то­ра­ми пол­нос­тью на­ру­шен. Дис­ба­ланс уси­ли­ва­ет­ся по ме­ре на­ру­ше­ний фун­к­ций пе­че­ни, на­рас­та­ния пор­таль­ной ги­пер­тен­зии или вве­де­ни­ем ле­кар­ст­вен­ных пре­па­ра­тов (на­при­мер, нес­те­ро­ид­ных про­ти­во­вос­па­ли­тель­ных ле­карств), ко­то­рые еще силь­нее по­дав­ля­ют ин­тра­ре­наль­ное об­ра­зо­ва­ние ва­зо­ди­ла­та­то­ров (на­при­мер, прос­таг­лан­ди­нов).

Кли­ни­чес­кие ва­ри­ан­ты ге­па­то­ре­наль­но­го син­д­ро­ма

В за­ви­си­мос­ти от тя­жес­ти кли­ни­чес­ких про­яв­ле­ний и прог­но­за вы­де­ля­ют два ти­па ГРС:

• тип I – острая фор­ма ха­рак­те­ри­зу­ет­ся быс­т­роп­рог­рес­си­ру­ю­щим (ме­нее чем за 2 нед) сни­же­ни­ем фун­к­ции по­чек, с по­вы­ше­ни­ем ис­ход­но­го уров­ня кре­а­ти­ни­на в сы­во­рот­ке кро­ви в 2 ра­за (бо­лее 221 мкмоль/л, или 2,5 мг%) или сни­же­ни­ем ско­рос­ти клу­боч­ко­вой филь­т­ра­ции на 50% от ис­ход­ной, до су­точ­но­го уров­ня ме­нее 20 мл/мин, мо­гут об­на­ру­жи­вать­ся ги­по­нат­ри­е­мия и дру­гие элек­т­ро­лит­ные на­ру­ше­ния; прог­ноз не­бла­го­при­ят­ный: без ле­че­ния смерть на­сту­па­ет в те­че­ние 10–14 дней [3];

• тип II – хро­ни­чес­кая фор­ма, для ко­то­рой ха­рак­тер­но скры­тое на­ча­ло и мед­лен­но прог­рес­си­ру­ю­щее на­ру­ше­ние фун­к­ции по­чек; по­ка­за­те­ли вы­жи­ва­е­мос­ти па­ци­ен­тов со­став­ля­ют 3–6 ме­ся­цев [6].

ГРС I ти­па час­то встре­ча­ет­ся при цир­ро­зе пе­че­ни ал­ко­голь­ной эти­о­ло­гии с ос­т­рым ал­ко­голь­ным ге­па­ти­том, при фуль­ми­нан­т­ной пе­че­ноч­ной не­до­ста­точ­нос­ти, а так­же при де­ком­пен­са­ции цир­ро­за дру­гой эти­о­ло­гии. Эта груп­па па­ци­ен­тов име­ет тен­ден­цию к тя­же­лой жел­ту­хе и ко­а­гу­ло­па­тии. В по­ло­ви­не слу­ча­ев сим­п­то­мы ГРС I ти­па раз­ви­ва­ют­ся спон­тан­но, в 15–30% – при на­ли­чии спон­тан­но­го бак­те­ри­аль­но­го пе­ри­то­ни­та, в 10–15% – по­сле па­ра­цен­те­за с эва­ку­а­ци­ей зна­чи­тель­но­го ко­ли­чес­т­ва жид­кос­ти без со­от­вет­ст­ву­ю­щей ком­пен­са­ции аль­бу­ми­ном, а так­же по­сле эпи­зо­да же­лу­доч­но-ки­шеч­но­го кро­во­те­че­ния и опе­ра­тив­но­го вме­ша­тель­ст­ва. Прог­ноз у та­ких боль­ных дос­та­точ­но се­рье­з­ный, ле­таль­ность в те­че­ние 2 нед дос­ти­га­ет 80% [2].

Хро­ни­чес­кую фор­му ча­ще все­го на­блю­да­ют у па­ци­ен­тов с де­ком­пен­си­ро­ван­ным цир­ро­зом пе­че­ни и пор­таль­ной ги­пер­тен­зи­ей. Для этой груп­пы па­ци­ен­тов ха­рак­тер­ны по­сте­пен­ное в те­че­ние не­сколь­ких ме­ся­цев сни­же­ние фун­к­ции по­чек, что проявляется повышением уровня  креатинина крови  со 133 до 221 мкмоль/л (с 1,5 до 2,5 мг%) и менее выраженной желтухой. Основ­ной кли­ни­чес­кий син­д­ром при ГРС II-го ти­па – реф­рак­тер­ный ас­цит. Прог­ноз не­сколь­ко луч­ше, чем у па­ци­ен­тов с ГРС I-го, но ху­же, чем в об­щей по­пу­ля­ции боль­ных цир­ро­зом пе­че­ни с ас­ци­том [3].

ГРС, по опре­де­ле­нию, на­ру­ше­ние фун­к­ции по­чек. Одна­ко при дан­ном син­д­ро­ме от­сут­ст­ву­ет зна­чи­тель­ная гло­ме­ру­ляр­ная и ка­наль­це­вая па­то­ло­гия. При гис­то­ло­ги­чес­ком ис­сле­до­ва­нии пун­к­та­тов по­чек об­на­ру­жи­ва­ют из­ме­не­ния в клу­боч­ках в ви­де утол­ще­ния сте­нок ка­пил­ля­ров, от­ло­же­ния с по­вы­шен­ной элек­т­рон­ной плот­нос­тью в ме­зан­ги­у­ме и стен­ках ка­пил­ля­ров, им­мун­ные ком­п­лек­сы с С3 и им­му­ног­ло­бу­ли­на­ми A, M, G. Эти из­ме­не­ния мо­гут быть вы­яв­ле­ны и у боль­ных цир­ро­зом пе­че­ни с нор­маль­ной фун­к­ци­ей по­чек. Бо­лее ха­рак­тер­но для ГРС на­ли­чие реф­люк­са эпи­те­лия прок­си­маль­ных ка­наль­цев в Бо­у­ме­но­во прос­тран­ст­во (ту­бу­ляр­но-гло­ме­ру­ляр­ный реф­люкс).

Ди­аг­нос­ти­ка

Для ГРС ха­рак­тер­на прог­рес­си­ру­ю­щая азо­те­мия, обыч­но со­про­вож­да­е­мая пе­че­ноч­ной не­до­ста­точ­нос­тью и пло­хо кор­ри­ги­ру­е­мым ас­ци­том. Уро­вень мо­че­ви­ны и кре­а­ти­ни­на в кро­ви по­вы­ше­ны и их кон­цен­т­ра­ция прог­рес­сив­но на­рас­та­ет. Ко­ли­чес­т­во нат­рия в сы­во­рот­ке кро­ви обыч­но не пре­вы­ша­ет 120 ммоль/л. Нат­рий уси­лен­но ре­аб­сор­би­ру­ет­ся в по­чеч­ных ка­наль­цах, что сни­жа­ет ос­мо­ляр­ность мо­чи. Про­ис­хо­дит на­коп­ле­ние жид­кос­ти в ор­га­низ­ме, не­смот­ря на нор­маль­ный объ­ем мо­чи, ма­ло­со­ле­вую ди­е­ту и ди­у­ре­ти­чес­кую те­ра­пию. Вы­де­ле­ние нат­рия с мо­чой очень низ­кое. Ана­лиз мо­чи не вы­яв­ля­ет из­ме­не­ний.

В тер­ми­наль­ной ста­дии ГРС при раз­ви­тии глу­бо­кой ко­мы ар­те­ри­аль­ное дав­ле­ние па­да­ет, ди­у­рез рез­ко умень­ша­ет­ся. Про­дол­жи­тель­ность этой ста­дии со­став­ля­ет от не­сколь­ких дней до 6 нед и бо­лее.

Ди­аг­ноз ГРС уста­нав­ли­ва­ют глав­ным об­ра­зом ме­то­дом ис­клю­че­ния. Одна­ко це­лый ряд ла­бо­ра­тор­ных по­ка­за­те­лей мо­гут под­твер­дить на­ли­чие ГРС.

Меж­ду­на­род­ным об­щес­т­вом по из­уче­нию ас­ци­та в 1996 г. бы­ли уста­нов­ле­ны ди­аг­нос­ти­чес­кие кри­те­рии ГРС [3].

Диагностические критерии гепаторенального синдрома

Главные критерии.

• Хронические или острые заболевания печени с хорошо выраженной недостаточностью функций печени и портальной гипертензией.

• Низкая скорость клубочковой фильтрации:

• уровень креатинина в сыворотке крови выше 135 мкмоль/л (1,5 мг%);

• клиренс креатинина (за 24 ч) менее 40 мл/мин.

• Отсутствие шока, текущего инфекционного процесса, обезвоживания или приема нефротоксичных препаратов.

• Отсутствие потери жидкости через желудочно-кишечный тракт (диарея, повторная рвота).

• Отсутствие потери жидкости через почки (потеря массы тела более 500 г/сут в течение нескольких дней у больных с асцитом, но без периферических отеков, или 1000 г/сут для больных с периферическими отеками).

• Продолжительное отсутствие улучшения почечной функции (снижение креатинина до 135 мкмоль/л и ниже; увеличение клиренса креатинина до 40 мл/мин и выше) после лечения диуретиками или увеличения объема плазмы введением 1,5 л физиологического раствора натрия хлорида.

• Протеинурия менее 500 мг/сут и отсутствие признаков обструкции или заболеваний паренхимы почек при ультразвуковом исследовании.

Дополнительные критерии.

• Суточный диурез менее 500 мл/сут.

• Концентрация натрия в моче ниже 10 ммоль/л.

• Осмолярность мочи выше осмолярности плазмы.

• Концентрация натрия в сыворотке крови ниже 130 ммоль/л.

• Количество эритроцитов в моче менее 50 в поле зрения (большое увеличение).

Для по­ста­нов­ки ди­а­гно­за ГРС тре­бо­ва­лось на­ли­чие всех глав­ных кри­те­ри­ев. До­пол­ни­тель­ные  кри­те­рии бы­ли не обя­за­тель­ны, но же­ла­тель­ны для по­ста­нов­ки ди­а­гно­за ГРС.

В 2005 г. в Сан-Фран­цис­ко пред­ло­же­ны но­вые ди­аг­нос­ти­чес­кие кри­те­рии ГРС при цир­ро­зе пе­че­ни вмес­то ис­поль­зу­е­мых с 1996 го­да главных и дополнительных кри­те­ри­ев ГРС, ко­то­рые вклю­ча­ют [13]:

1. цир­роз пе­че­ни с ас­ци­том;

2. уро­вень кре­а­ти­ни­на в сы­во­рот­ке кро­ви бо­лее 133 мкмоль/л (1,5 мг%);

3. от­сут­ст­вие нор­ма­ли­за­ции со­дер­жа­ния кре­а­ти­ни­на в сы­во­рот­ке кро­ви (дос­ти­же­ния уров­ня <133 мкмоль/л) по­сле 2-днев­ной, как ми­ни­мум, от­ме­ны ди­у­ре­ти­ков и вве­де­ния аль­бу­ми­на – ре­ко­мен­ду­е­мая до­за 1 г на 1 кг мас­сы те­ла в день (до мак­си­маль­ной до­зы 100 г/день);

4. от­сут­ст­вие шо­ка;

5. от­сут­ст­вие дан­ных об ис­поль­зо­ва­нии неф­ро­ток­си­чес­ких ле­карств;

6. от­сут­ст­вие ка­ких-ли­бо па­рен­хи­ма­тоз­ных за­бо­ле­ва­ний по­чек, про­яв­ля­ю­щих­ся про­те­и­ну­ри­ей, мик­ро­ге­ма­ту­ри­ей и/или со­от­вет­ст­ву­ю­щей уль­т­ра­зву­ко­вой кар­ти­ной.

Кли­ренс кре­а­ти­ни­на ме­нее 40 мл/мин как один из ди­аг­нос­ти­чес­ких кри­те­ри­ев 1996 г. был ис­клю­чен, по­сколь­ку ошиб­ки при сбо­ре мо­чи при­во­ди­ли к по­вы­ше­нию час­то­ты лож­но­по­ло­жи­тель­ных ди­аг­но­зов ГРС. Кро­ме то­го, на­ли­чие оли­гу­рии, сни­же­ние со­дер­жа­ния нат­рия в мо­че и по­вы­ше­ние ее ос­мо­ляр­нос­ти, про­де­мон­ст­ри­ро­ван­ные при ос­т­ром ту­бу­ло­нек­ро­зе у па­ци­ен­тов с цир­ро­зом пе­че­ни и ас­ци­том, об­ус­ло­ви­ли ис­клю­че­ние и ма­лых ди­аг­нос­ти­чес­ких кри­те­ри­ев ГРС.

В на­сто­я­щее вре­мя не су­щес­т­ву­ет спе­ци­фи­чес­ких ди­аг­нос­ти­чес­ких мар­ке­ров ГРС. Учи­ты­вая фун­к­ци­о­наль­ную при­ро­ду па­то­ло­гии по­чек (пре­ре­наль­ная по­чеч­ная не­до­ста­точ­ность) при ГРС, ди­аг­ноз ста­вит­ся пу­тем ис­клю­че­ния всех осталь­ных воз­мож­ных при­чин по­чеч­ной не­до­ста­точ­нос­ти у па­ци­ен­тов с ос­т­ры­ми или хро­ни­чес­ки­ми за­бо­ле­ва­ни­я­ми пе­че­ни – пре­ре­наль­ной, ре­наль­ной и пост­ре­наль­ной по­чеч­ной не­до­ста­точ­нос­ти, а так­же псев­до­ге­па­то­ре­наль­но­го син­д­ро­ма под ко­то­рым сле­ду­ет по­ни­мать од­но­вре­мен­ное по­ра­же­ние пе­че­ни и по­чек при раз­лич­ных за­бо­ле­ва­ни­ях. Псев­до­ге­па­то­ре­наль­ный син­д­ром не­об­хо­ди­мо диф­фе­рен­ци­ро­вать с ис­тин­ным ГРС, по­сколь­ку по­чеч­ная не­до­ста­точ­ность у боль­ных цир­ро­зом пе­че­ни под­да­ет­ся ле­че­нию и име­ет бо­лее бла­го­при­ят­ный прог­ноз. Для боль­ных с псев­до­ге­па­то­ре­наль­ным син­д­ро­мом ха­рак­тер­но от­сут­ст­вие се­рье­з­ных при­зна­ков пе­че­ноч­ной не­до­ста­точ­нос­ти и пор­таль­ной ги­пер­тен­зии. Из анам­не­за до­воль­но лег­ко уда­ет­ся уста­но­вить эти­о­ло­ги­чес­кий агент за­бо­ле­ва­ния (табл. 2).

Алго­ритм, пред­став­лен­ный на рис. 2 по­зво­ля­ет про­вес­ти диф­фе­рен­ци­аль­ный ди­аг­ноз меж­ду ГРС и дру­ги­ми при­чи­на­ми ос­т­рой по­чеч­ной не­до­ста­точ­нос­ти.

Пре­ре­наль­ная по­чеч­ная не­до­ста­точ­ность мо­жет быть ис­клю­че­на так­же вве­де­ни­ем жид­кос­ти (1,5 л фи­зи­о­ло­ги­чес­ко­го рас­тво­ра нат­рия хло­ри­да или 100 г аль­бу­ми­на в 500 мл фи­зи­о­ло­ги­чес­ко­го рас­тво­ра нат­рия хло­ри­да), что спо­соб­ст­ву­ет вос­ста­нов­ле­нию ди­у­ре­за и сни­же­нию азо­те­мии. У боль­ных с ГРС та­кой эф­фект от­сут­ст­ву­ет.

Со­глас­но кри­те­ри­ям 1996 г., ди­аг­ноз ГРС вы­зы­вал со­мне­ния при вос­ста­нов­ле­нии по­чеч­ной фун­к­ции по­сле от­ме­ны ди­у­ре­ти­ков и вве­де­ния 1,5 л изо­то­ни­чес­ко­го рас­тво­ра. Одна­ко ре­зуль­та­ты ря­да ран­до­ми­зи­ро­ван­ных ис­сле­до­ва­ний по­ка­за­ли, что у па­ци­ен­тов с ГРС бо­лее эф­фек­тив­ным сред­ст­вом вос­ста­нов­ле­ния ОЦК яв­ля­ет­ся аль­бу­мин [4]. По­это­му в но­вых ди­аг­нос­ти­чес­ких кри­те­ри­ях ре­ко­мен­ду­ет­ся про­во­дить воз­ме­ще­ние жид­кос­ти пу­тем внут­ри­вен­но­го вве­де­ния аль­бу­ми­на.

На­ли­чие оли­гу­рии ме­нее 500 мл/сут, кон­цен­т­ра­ция нат­рия в мо­че ни­же 10 ммоль/л, ос­мо­ляр­ность мо­чи, пре­вы­ша­ю­щая ос­мо­ляр­ность плаз­мы, ко­ли­чес­т­во эрит­ро­ци­тов в мо­че ме­нее 50 в по­ле зре­ния и бе­лок в мо­че ни­же 500 мг/сут по­мо­га­ют ис­клю­чить гло­ме­ру­ляр­ные и ту­бу­ло­ин­тер­с­ти­ци­аль­ные за­бо­ле­ва­ния, ве­ду­щие к ос­т­рой по­чеч­ной не­до­ста­точ­нос­ти, и по­лу­чить до­пол­ни­тель­ную ин­фор­ма­цию в поль­зу ГРС.

Прог­ноз

Ве­ро­ят­ность раз­ви­тия ГРС у боль­ных цир­ро­зом пе­че­ни со­став­ля­ет 18% за 1 год и 39% за 5 лет [6]. Три не­за­ви­си­мых при­зна­ка яв­ля­ют­ся пред­ска­за­тель­ны­ми в от­но­ше­нии раз­ви­тия ГРС у па­ци­ен­тов цир­ро­зом пе­че­ни и пор­таль­ной ги­пер­тен­зи­ей:

• низ­кая кон­цен­т­ра­ция нат­рия в сы­во­рот­ке кро­ви;

• вы­со­кая ак­тив­ность ре­ни­на в плаз­ме кро­ви;

• от­сут­ст­вие ге­па­то­ме­га­лии.

От­кло­не­ние в ре­зуль­та­тах дуп­лек­с­но­го доп­пле­ров­ско­го уль­т­ра­зву­ко­во­го ис­сле­до­ва­ния по­чек так­же яв­ля­ет­ся не­за­ви­си­мым фак­то­ром, пред­ска­зы­ва­ю­щим воз­ник­но­ве­ние ГРС. Ис­сле­до­ва­ние по­зво­ля­ет оце­нить со­про­тив­ле­ние ар­те­ри­аль­но­го рус­ла по­чек. При цир­ро­зе, не со­про­вож­да­ю­щим­ся азо­те­ми­ей и ас­ци­том, оно всег­да по­вы­ше­но (resistive index боль­ше 0,7), что мо­жет ука­зы­вать на вы­со­кий риск раз­ви­тия ГРС. Со­про­тив­ле­ние ар­те­ри­аль­но­го рус­ла зна­чи­тель­но на­рас­та­ет при по­яв­ле­нии ас­ци­та и ГРС, яв­ля­ясь прог­нос­ти­чес­ки не­бла­го­при­ят­ным при­зна­ком.

Прог­ноз ГРС край­не не­бла­го­при­ятен. Без транс­план­та­ции пе­че­ни смер­т­ность со­став­ля­ет 80–95% в за­ви­си­мос­ти от эти­о­ло­гии ос­нов­но­го за­бо­ле­ва­ния пе­че­ни [3]. Нор­ма­ли­за­ция фун­к­ции по­чек бы­ва­ет толь­ко при вос­ста­нов­ле­нии фун­к­ции пе­че­ни и ее ре­ге­не­ра­ции.

Тех­но­ло­гия про­ве­де­ния ла­бо­ра­тор­ных ис­сле­до­ва­ний

ГРС дол­жен быть за­по­доз­рен у лю­бо­го па­ци­ен­та с ос­т­рым или хро­ни­чес­ким за­бо­ле­ва­ни­ем пе­че­ни с вы­ра­жен­ной пе­че­ноч­ной не­до­ста­точ­нос­тью и пор­таль­ной ги­пер­тен­зи­ей. При­чем по­чеч­ная не­до­ста­точ­ность у та­ких боль­ных име­ет тен­ден­цию к прог­рес­си­ро­ва­нию, что от­ра­жа­ет в подъ­ем уров­ня кре­а­ти­ни­на и мо­че­ви­ны в сы­во­рот­ке кро­ви или сни­же­ние кли­рен­са кре­а­ти­ни­на.

Зна­чи­тель­ная по­чеч­ная не­до­ста­точ­ность воз­мож­на, не­смот­ря на нор­маль­ные ве­ли­чи­ны кре­а­ти­ни­на и мо­че­ви­ны в кро­ви, так как эти боль­ные час­то пло­хо пи­та­ют­ся, ис­то­ще­ны и вслед­ст­вие по­ра­же­ния пе­че­ни у них сни­жен син­тез мо­че­ви­ны. Сле­ду­ет иметь в ви­ду, что вы­со­кий уро­вень би­ли­ру­би­на в кро­ви, ко­то­рый час­то бы­ва­ет у боль­ных ГРС, вли­яет на ре­зуль­та­ты из­ме­ре­ния кон­цен­т­ра­ции кре­а­ти­ни­на. В свя­зи с этим, у боль­ных ГРС для ис­сле­до­ва­ния клу­боч­ко­вой филь­т­ра­ции не­об­хо­ди­мо ис­поль­зо­вать бо­лее точ­ные ме­то­ды (на­при­мер, с ину­ли­ном).

В на­сто­я­щее вре­мя не су­щес­т­ву­ет ста­биль­но­го и вос­про­из­во­ди­мо­го ме­то­да ле­че­ния ГРС, кро­ме транс­план­та­ции пе­че­ни. В свя­зи с тем, что прог­ноз ГРС без транс­план­та­ции пе­че­ни не­бла­го­при­ят­ный, и ди­аг­ноз ГРС уста­нав­ли­ва­ют ме­то­дом ис­клю­че­ния, то за­бо­ле­ва­ния, ко­то­рые по­хо­жи на ГРС, но име­ют бо­лее бла­го­при­ят­ный прог­ноз и под­да­ют­ся ле­че­нию, дол­ж­ны быть ис­клю­че­ны тща­тель­ным из­уче­ни­ем анам­не­за, про­ве­де­ния ла­бо­ра­тор­ных и ин­стру­мен­таль­ных ис­сле­до­ва­ний. Кро­ме то­го, из-за труд­нос­тей диф­фе­рен­ци­аль­ной ди­аг­нос­ти­ки пре­ре­наль­ной азо­те­мии и ГРС всем па­ци­ен­там с пред­по­ла­га­е­мым ди­аг­но­зом ГРС дол­ж­на быть вы­пол­не­на про­во­ка­ци­он­ная про­ба с вве­де­ни­ем жид­кос­ти (1,5 л фи­зи­о­ло­ги­чес­ко­го рас­тво­ра нат­рия хло­ри­да, или 100 г аль­бу­ми­на в 500 мл фи­зи­о­ло­ги­чес­ко­го рас­тво­ра нат­рия хло­ри­да), преж­де чем бу­дет уста­нов­лен окон­ча­тель­ный ди­аг­ноз. Так­ти­ка ве­де­ния и об­сле­до­ва­ния боль­ных с ГРС пред­став­ле­на на рис. 3 [1].

По­сле уста­нов­ле­ния ди­аг­но­за ГРС боль­но­му тре­бу­ют­ся до­пол­ни­тель­ные ис­сле­до­ва­ния и их оцен­ка для воз­мож­нос­ти про­ве­де­ния транс­план­та­ции пе­че­ни. По­сле транс­план­та­ции пе­че­ни фун­к­ция по­чек мо­жет пол­нос­тью вос­ста­но­вить­ся. У па­ци­ен­тов, ко­то­рым транс­план­та­ция про­ти­во­по­ка­за­на прог­ноз обыч­но пло­хой. У не­боль­шо­го чис­ла боль­ных, у ко­то­рых еще воз­мож­но вос­ста­нов­ле­ние фун­к­ций пе­че­ни и ее ре­ге­не­ра­ция, мо­гут быть эф­фек­тив­ны­ми про­це­ду­ры ге­мо­ди­а­ли­за, на­ло­же­ние пе­ри­то­не­о­ве­ноз­ных шун­тов, ме­ди­ка­мен­тоз­ная те­ра­пия.

Ме­ди­ка­мен­тоз­ная те­ра­пия вклю­ча­ет внут­ри­вен­ное вве­де­ние ва­зо­кон­ст­рик­то­ров (ва­зоп­рес­си­на, ор­нип­рес­си­на, тер­лип­рес­си­на, но­рад­ре­на­ли­на) или ком­би­на­цию пе­ро­раль­но­го при­ме­не­ния ми­дод­ри­на (-аго­нис­та) с внут­ри­вен­ным или под­кож­ным вве­де­ни­ем ок­т­ре­о­ти­да (син­те­ти­чес­кий ана­лог со­ма­тос­та­ти­на) в те­че­ние 1–3 нед.

По дан­ным рет­рос­пек­тив­но­го ис­сле­до­ва­ния, про­ве­ден­но­го фран­цуз­ски­ми уче­ны­ми при из­уче­нии груп­пы из 99 па­ци­ен­тов с ГРС I ти­па, по­лу­чав­ших те­ра­пию тер­лип­рес­си­ном (все) и аль­бу­ми­ном (70%), в 58% слу­ча­ев на­блю­да­лось улуч­ше­ние по­чеч­ной фун­к­ции, а вы­жи­ва­е­мость со­ста­ви­ла 40% к пер­во­му ме­ся­цу и 22% к тре­тье­му ме­ся­цу, 13 боль­ным уда­лось про­вес­ти транс­план­та­цию пе­че­ни [11]. Ре­зуль­та­ты ран­до­ми­зи­ро­ван­ных кон­т­ро­ли­ру­е­мых ис­сле­до­ва­ний, срав­нив­шие эф­фек­тив­ность ис­поль­зо­ва­ния аль­бу­ми­на и его ком­би­на­ции с тер­лип­рес­си­ном при ле­че­нии боль­ных с ГРС I по­ка­за­ли, что со­че­тан­ное при­ме­не­ние пре­па­ра­тов спо­соб­ст­во­ва­ло об­рат­но­му раз­ви­тию ГРС в 44% слу­ча­ев, ис­поль­зо­ва­ние толь­ко аль­бу­ми­на – в 9% (p=0,017) [10].

При­ме­не­ние аль­бу­ми­но­пос­ре­до­ван­ной ге­мо­филь­т­ра­ции (сис­те­ма MAPC) при ГРС I ти­па сви­де­тель­ст­вую об ее эф­фек­тив­нос­ти. Вы­жи­ва­е­мость по­сле пер­во­го и по­сле тре­тье­го ме­ся­ца те­ра­пии МАРС со­ста­ви­ла 41% и 34% со­от­вет­ст­вен­но [9].

Ре­зуль­та­ты ис­поль­зо­ва­ниятрансъ­ю­гу­ляр­но­го внут­ри­пе­че­ноч­но­го пор­то­сис­тем­но­го шун­ти­ро­ва­ния при ле­че­нии боль­ных с ГРС I ти­па по­ка­за­ли, что 3-, 6- и 12-ме­сяч­ная вы­жи­ва­е­мость со­став­ля­ет 64%, 50% и 20% со­от­вет­ст­вен­но [15].

Транс­план­та­ция пе­че­ни яв­ля­ет­ся те­ра­пи­ей вы­бо­ра для всех па­ци­ен­тов с ГРС. Сра­зу по­сле транс­план­та­ции мо­жет на­блю­дать­ся даль­ней­шее на­рас­та­ние дис­фун­к­ции по­чек и мно­гим боль­ным по­на­до­бит­ся про­ве­де­ние ге­мо­ди­а­ли­за (35% па­ци­ен­там) [7]. Одна­ко че­рез 48–96 ч по­сле транс­план­та­ции СКФ на­чи­на­ет рас­ти, дос­ти­гая к 1–2-му ме­ся­цу уров­ня 30–40 мл/мин. Ге­мо­ди­на­ми­чес­кие и ней­ро­гу­мо­раль­ные сдви­ги, ас­со­ци­и­ро­ван­ные с ГРС, ис­че­за­ют в те­че­ние пер­во­го ме­ся­ца по­сле опе­ра­ции и у боль­ных вос­ста­нав­ли­ва­ет­ся нор­маль­ная экс­кре­ция нат­рия и во­ды.

Па­ци­ен­там с ГРС II ти­па в боль­шин­ст­ве слу­ча­ев мо­жет быть про­ве­де­на транс­план­та­ция пе­че­ни. Основ­ной проб­ле­мой у них яв­ля­ет­ся реф­рак­тер­ный ас­цит. При­ме­не­ние ва­зо­кон­ст­рик­то­ров у па­ци­ен­тов с ГРС II ти­па ме­нее эф­фек­тив­но, чем при ГРС I ти­па. Как пра­ви­ло, при пре­кра­ще­нии те­ра­пии от­ме­ча­ет­ся об­рат­ное раз­ви­тие син­д­ро­ма.

Ме­ди­ка­мен­тоз­ная те­ра­пия в боль­шин­ст­ве слу­ча­ев ГРС лю­бо­го ти­па при­во­дит к раз­ви­тию тер­ми­наль­ной ги­по­нат­ри­е­мии за счет ги­пер­гид­ра­та­ции, пе­ре­до­зи­ров­ки ди­у­ре­ти­чес­ких пре­па­ра­тов и пе­ре­рас­пре­де­ле­ния нат­рия (пе­ре­ход из ин­тер­сти­ци­аль­но­го ком­пар­т­мен­та в кле­точ­ный). При этом нель­зя внут­ри­вен­но вво­дить ги­пер­то­ни­чес­кий рас­твор нат­рия хло­ри­да, по­сколь­ку это мо­жет вы­звать раз­ви­тие оте­ка лег­ких и смерть боль­но­го. Азо­те­мия, ги­по­нат­ри­е­мия и ар­те­ри­аль­ная ги­по­тен­зия, ре­зис­тен­т­ные ко всем ви­дам ле­че­ния, яв­ля­ют­ся тер­ми­наль­ны­ми сим­п­то­ма­ми ГРС.