+7 (727) 250 00 11
+7 (776) 250 05 58

ISSN 2303-9949

Тромбоэластография как метод контроля эффекта гепаринов в периоперационном периоде

Автор: А.Ю. Буланов1, О.В. Щербакова1, Н.Н. Судейкина1, В.М. Городецкий2
Место работы: 1ФГБУ Гематологический научный центр Минздрава России, г. Москва 2Российская медицинская академия постдипломного образования, г. Москва

Высокая частота тромботических осложнений, связанных с оперативными вмешательствами обуславливает необходимость применения антикоагулянтных препаратов в периоперационном периоде. Основными инструментами для решения данной задачи являются прямые антикоагулянты – различные формы гепарина. В зависимости от молекулярной массы выделяют нефракционированные гепарины (НФГ), низкомолекулярные гепарины (НМГ) и гепариноиды (Г). Активные центры у всех перечисленных форм идентичны. Различия обусловлены длинной балластной полисахаридной молекулы. В целом механизм их действия сходен: все гепарины являются кофакторами естественного антикоагулянта – антитромбина III. Основная локализация эффекта – тромбин и активный X фактор свертывания. По соотношению активности IIa : Xa и наличию других точек приложения, группы гепаринов и даже отдельные препараты различаются. Традиционные лабораторные методы контроля активности гепаринов: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) или активированное время свертывания (АСТ, angl.) – для НФГ, активность против Ха фактора – для НМГ или модификация теста для гепариноидов. Следует отметить, что эти тесты не всегда выполнимы и не всегда показательны в условиях сложных комплексных изменений, происходящих с системой гемостаза в периоперационном периоде.

По этой причине и по целому ряду других, многие авторы не считают необходимым лабораторный контроль эффекта гепаринов, в особенности при использовании НМГ и Г. Очевидно, такой подход может быть оправдан, но в стабильной по отношению к системе гемостаза клинической ситуации. В период же оперативного вмешательства и после него гемостаз подвергается влиянию множества разнонаправленных факторов, что делает крайне сложным прогнозирование состояния в этот период у конкретного больного. Инвазивность лечебных действий в периоперационном периоде требует четкой управляемости ситуацией. Слепое использование антикоагулянтов в этом случае может оказаться не эффективным, а то и опасным. Чем сложнее периоперационная ситуация по отношению к системе гемостаза, тем важнее становится использование объективного контроля.

В качестве метода контроля антикоагулянтов в периоперационном периоде может рассматриваться тромбоэластография (ТЭГ). Будучи интегральным методом контроля гемостаза, она учитывает влияние всей совокупности факторов.

Для оценки эффекта гепаринов предназначен тест, относящийся к специальным методикам ТЭГ – тест с гепариназой (гепариназо-модифицированная ТЭГ, heparinase-TEG). Тест заключается в одновременном выполнении двух тромбоэластограмм. Одна ставится в обычной кювете, вторая – в кювете, обработанной гепариназой – ферментом, разрушающим гепарин. Другими словами, первая тромбоэластограмма демонстрирует реальное состояние гемостаза пациента, во второй моделируется состояние гемостаза при абсолютном отсутствии гепарина. Сравнение проб позволяет выявить наличие и степень активности гепарина в крови пациента и оценить его эффективность или вклад в кровоточивость при наличии таковой. При этом тест универсален и не зависит от формы гепарина и точек приложения, в отличие от традиционных тестов. Важно только наличие активного гепаринового центра. Тест, по сути, позволяет ответить на несколько вопросов: каково состояние гемостаза пациента в данный момент? Каков вклад гепарина в его формирование? Каковы предполагаемые изменения гемостаза при уменьшении дозы гепарина или его отмене?

Не следует забывать, что в природе существуют и эндогенные гепарины – вещества, чьими синтетическими аналогами являются лекарственные формы гепаринов.

Функцию эндогенных гепаринов выполняют гликозаминогликаны. Наиболее известные вещества этой группы – гепаран сульфат, дерматан сульфат и хондроитин сульфат. Основным источником их являются клетки эндотелия сосудов. По данным ряда исследователей появление гликозаминогликанов является одним из проявлений системного воспалительного ответа и, свойственного последнему, поражения эндотелия. С учетом этого, наиболее вероятная физиологическая функция гликозаминогликанов – компенсация возникающих при эндотелиозе протромботических изменений. Антитромботическая активность гликозаминогликанов различна.

Наиболее частыми причинами появления гепариноподобных веществ являются сепсис и поражения печени. Описан ГПС при гемобластозах: миеломной болезни, хроническом лимфолейкозе, продемонстрирован при ряде других онкологических заболеваний.

Значимым депо гликозаминогликанов является плацента. Ее разрушение при травматичных манипуляциях на беременной матке также может быть причиной развития ГПС с геморрагическими проявлениями.

Для оценки гепарино-подобного синдрома специалисты выбирают именно ТЭГ, в частности ее модификацию с гепариназой. Тест с гепариназой позволяет охарактеризовать ГПС количественно, в виде степени коррекции ТЭГ гепариназой. Она вычисляется как отношение разницы (r + k) нативной и гепариназной проб к (r + k) нативной пробы умноженное на 100%. Коррекция на 50% и более является критерием достоверного ГПС, при 80% и более говорят о тяжелом ГПС.