+7 (727) 250 00 11
+7 (776) 250 05 58

ISSN 2225-806X

СОВРЕМЕННАЯ ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКАЯ И ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Автор: Б. Б. Жетписбаев
Место работы: Республиканский Диагностический Центр, г. Астана (Казахстан)

Резюме
Патоморфологическое исследование биоптатов ткани предстательной железы с морфометрической оценкой по шкале Глисона является «золотым» стандартом в диагностике РПЖ. В диагностике РПЖ необходимо также сравнение показателя Глисона по данным биопсии и результатам, полученным после радикальной простатэктомии. Для повышения точности патоморфологического исследования рекомендуется оценивать протяженность рака при игловой биопсии, а также одновременно с данными гистологического исследования учитывать показатель ПСА. Сумма Глисона, равная 7 и более баллам, свидетельствует о высокой вероятности инвазии капсулы предстательной железы и семенных пузырьков, метастатического поражения лимфатических узлов. Для оценки течения и прогноза РПЖ необходимо также проведение иммуногистохимического и молекулярно-генетического исследования опухоли. 

Summary
Pathological examination of biopsy samples of prostate tissue with morphometric assessment by the Gleason score is the «gold» standard in the diagnosis of prostate cancer. One should also compare biopsy Gleason score and the results of radical prostatectomy for prostate cancer diagnosis. For improving the accuracy of pathological studies it is recommended to assess the length of cancer in needle biopsies and to take into account both data of histological examination and indicator of prostatic specific antigen. Gleason score equal to 7 or more points indicates a high probability of invasion of prostatic capsule and seminal vesicles, metastatic lesions of lymph glands. Immunohistochemical and molecular genetic studies of tumor are needed to evaluate the course and prognosis of prostate cancer.

Түйіндеме
Глисон шәкілі бойынша морфометрикалық бағалаумен қуықасты безі ұлпасының биоптаттарын патоморфологиялық зерттеу қуықасты безінің обырына диагностика жүргізуде «алтын» стандарт болып табылады. Қуықасты безінің обырына диагностика жүргізуде биопсия деректері және радикалды қуықасты безді сылып алғаннан кейінгі нәтижелер бойынша Глисон көрсеткішін салыстыру да қажет. Патоморфологиялық зерттеудің дәлдігін артыру үшін ине биопсиясы кезінде обырдың созылмалылығын бағалау, сондай-ақ гистологиялық зерттеудің деректерімен қатар бір мезгілде ҚЕА (ПСА) көрсеткішін ескеру ұсынылады. 7 және одан да астам баллға тең Глисон сомасы қуықасты безінің және шәует көпіршіктерінің қапшығы инвазиясының жоғары ықтималдығы және лимфа түйіндерінің метастикалық зақымдануы туралы куәландырады. Қуықасты безі обырының өту барысын және болжамын бағалау үшін сондай-ақ ісікке иммуногистохимиялық және молекулярлық-генетикалық зерттеулер жүргізу қажет.

Ключевые слова: рак, предстательная железа, патоморфологическая диагностика, сумма Глисона, иммуногистохимия. 
Key words: cancer, prostate, pathological diagnosis, Gleason sum, immunohistochemistry.
Бұлақты сөздер: шаян, енек без, патоморфологиялық диагностика, Глисона сомасының, иммуногистохимия.

Введение
Рак предстательной железы (РПЖ) – часто встречающееся злокачественное новообразование у мужчин, являющееся причиной смерти у 14% всех умерших от злокачественных новообразований /1/. РПЖ чаще всего встречается у мужчин старше 60 лет. Развитие РПЖ связывают с гормональными изменениями у мужчин пожилого возраста, в частности, с высоким уровнем тестостерона — мужского полового гормона. РПЖ является гормонозависимой опухолью, то есть рост опухоли стимулируется тестостероном. Поэтому у мужчин, у которых уровень тестостерона в крови выше, возникновение рака простаты вероятнее и течение его будет более злокачественным. К факторам риска в развитии РПЖ относят: возраст (чаще всего возраст заболевших мужчин старше 60-70 лет), содержание жира в диете, раса, контакт с кадмием, семейный анамнез (наличие генетического компонента подтверждается наблюдением, в котором утверждается, что наследственная форма заболевания выявляется примерно у 10% всех мужчин, страдающих РПЖ. У мужчин, ближайшие родственники которых страдают РПЖ, данное заболевание развивается в 2 раза чаще, чем у мужчин, у которых нет родственников с данным заболеванием), вазэктомия, доброкачественная гипертрофия предстательной железы, снижение интенсивности ультрафиолетового облучения. Обсуждается этиологическая роль вирусов: вируса простого герпеса (тип 2), цитомегаловируса, РНК-содержащих вирусов /2/.

Клинически РПЖ отличается медленным и злокачественным течением, с ранними метастазами /3/. Чаще всего метастатическое распространение идет в кости (таз, бедра, позвоночник), легкие, печень, надпочечники. РПЖ проявляется учащением мочеиспускания, болями в промежности, кровью в моче и в сперме. Встречаются и бессимптомные варианты течения РПЖ, когда первым проявлением заболевания становятся метастазы раковой опухоли. Это могут быть боли в костях (в тазу, бедрах, позвоночнике), боли в груди. Существуют методы обследования, позволяющие с высокой точностью установить наличие заболевания, определить его стадию, а также выбрать наиболее эффективное лечение: пальцевое ректальное исследование, УЗИ, рентгеновские методы, радиоизотопное сканирование костей, рентгенография, экскреторная урография, компьютерная томография органов таза и забрюшинного пространства, определение в крови ПСА – так называемого простатспецифического антигена, патоморфологическое и иммуногистохимическое исследование биоптата предстательной железы.
На патоморфологическое исследование необходимо брать от 12 до 24 столбиков ткани предстательной железы /1, 4, 5/. Уролог должен информировать патологоанатома о данных пальцевого и ультразвукового исследования, уровне ПСА. Каждый столбик биоптата необходимо помещать в отдельный флакон и нумеровать эти флаконы цифрами от 1 до 12-24. В направлении указывать, из каких отделов простаты взяты соответствующие кусочки (столбики). 

Патоморфологически РПЖ подразделяется на аденокарциному (мелкоацинарная, крупноацинарная, криброзная, солидно-трабекулярная, эндометриоидная, железисто-кистозная, папиллярная, слизеобразующая), переходно-клеточный и плоскоклеточный раки /3, 4, 5/. Основными диагностическими критериями РПЖ являются: структурный атипизм – компактное расположение опухолевых ацинусов, беспорядочный их рост с инфильтрацией стромы органа, размер, степень окраски ядер и, особенно, ядрышек, содержимое просветов ацинусов. При патоморфологическом исследовании РПЖ следует обращать внимание на следующие значимые прогностические признаки: степень злокачественности, периневральная и сосудистая инвазия, выход опухоли за пределы капсулы предстательной железы, врастание опухоли в семенные пузырьки и уретру, объем опухоли и ее пролиферативная активность (Ki-67), число митозов и наличие рецепторов к андрогенам, отсутствие экспрессии базальных маркеров. 

Современная патоморфологическая диагностика РПЖ основана на гистологической классификации Глисона, отвечающей во многом требованиям клиники при выборе тактики лечения и прогноза заболевания /4/. Классификация основана на степени дифференцировки железистых структур опухоли в двух наиболее представительных участках (не менее 5% площади). Каждый участок необходимо оценивать в пределах 1-5 баллов, затем полученные оценки складываются и получают сумму Глисона. Сумма Глисона – интегральный показатель всех исследованных фрагментов ткани. Сумма Глисона более 7 баллов свидетельствует о высокой вероятности инвазии капсулы предстательной железы и семенных пузырьков, метастатического поражения лимфатических узлов. Для оценки особых разновидностей РПЖ, таких как протоковая карцинома, шкалу Глисона не используют.
В случаях дифференциальной диагностики с атипической аденоматозной и постатрофической гиперплазией предстательной железы следует проводить иммуногистохимическое исследование с применением так называемых базальных маркеров (р63, СК 5/6) и р504, который окрашивает железы карциномы и не окрашивает нормальные железы простаты.

Материалы и методы
Принимая во внимание актуальность РПЖ в современной онкологии, был проведен ретроспективный анализ биопсий предстательной железы и заключений патогистологического исследования за период 2012-2014 гг. Зарегистрировано 32 случая патоморфологического исследования биоптатов предстательной железы. В каждом случае исследовалось от 10 до 12 биоптатов ткани предстательной железы. Патоморфологическое исследование осуществлялось при помощи бинокулярного микроскопа Axioskop 40, Сarl Zeiss, Germany, при общем увеличении Х 100, Х 200, Х 400. Препараты окрашивались гематоксилином и эозином, трихромом по Ван-Гизону, ШИК-реактивом, серебром, базальными маркерами р63 и СК 5/6, а также Ki67. При возникновении вопроса об органоспецифичности опухоли PSA. Степень злокачественности РПЖ оценивалась по шкале Глисона.

Результаты исследования
Аденокарцинома предстательной железы зарегистрирована в 12 случаях (37,5%). Преобладала возрастная группа 61-70 лет (7 случаев). Высокодифференцированная аденокарцинома зарегистрирована в 7 случаях, умеренно-дифференцированная аденокарцинома в 3 случаях, низкодифференцированная в 2 случаях. При морфометрической оценке по шкале Глисона сумма высокодифференцированной аденокарциномы равнялась 3-4 баллам, умеренно-дифференцированной аденокарциномы – 5 баллам и низкодифференцированной аденокарциномы – 7-8 баллам. Во всех случаях РПЖ в ткани предстательной железы имелись признаки доброкачественной фиброзно-железистой гиперплазии и хронического простатита. В 2 случаях применялся иммуногистохимический метод с применением базальных маркеров р63 и СК 5/6, а также Ki67 и PSA.

СОВРЕМЕННАЯ ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКАЯ И ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Литература:

1. Петров С.В., Райхлин Н.Т. Руководство по иммуногистохимической диагностике опухолей человека. // Казань 2012г. 
2. Пальцев М.А., Аничков Н.М. Атлас патологии опухолей человека. // М.М. 2005г. 
3. Пальцев М.А., Аничков Н.М. Патологическая анатомия. // М.М. 2001г.
4. Пальцев М.А., Кактурский Л.В., Зайратьянц О.В. Патологическая анатомия. Национальное руководство. // М. 2011г.
5. Краевский Н.А., Смольянникова А.В., Саркисова Д.С. Патологоанатомическая диагностика опухолей человека. // М.М. 1993г.