+7 (727) 250 00 11
+7 (776) 250 05 58

ISSN 2225-806X

ОРГАНИЗАЦИЯ ЛАБОРАТОРНОЙ СЛУЖБЫ ОБЛАСТНОГО КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО ЦЕНТРА. ИСТОРИЯ И РЕАЛЬНОСТЬ

Автор: Горбунова Л. Б.
Место работы: Областной кардиологический центр, Южно-Казахстанская область, г. Шымкент

Лабораторные исследования являются наиболее чувствительными показателями состояния пациента. Это обстоятельство лежит в основе все более возрастающего значения клинических лабораторных исследований для диагностики и лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы.

История медицинской лаборатории начинается 1 августа 2000 г. со времени открытия Областного кардиологического центра (ОКЦ).

Идейным вдохновителем, организатором и главным врачом кардиоцентра была врач, доктор медицины, профессор Сауле Раимбековна Абсеитова.  ОКЦ оказывает высокоспециализированную кардиологическую и кардиохирургическую помощь взрослому и детскому  населению Южно-Казахстанской области (ЮКО). Сегодня кардиоцентр ЮКО — один из ведущих в республике. Сердечно-сосудистые заболевания продолжают лидировать в причинах смертности южноказахстанцев. Но теперь им на помощь приходят высококвалифицированные кадры и современнейшая техника. Более чем за десять лет десятки тысяч человек получили вторую жизнь. В кардиоцентре провели уже более 1500 операций на открытом сердце, на поток поставлены такие сложнейшие операции, как стентирование и шунтирование коронарных артерий, коррекции врожденных и приобретенных пороков сердца.

В сентябре 2009 г. во время посещения ОКЦ Президент Республики Казахстан Назарбаев Н. А. познакомился с работой лаборатории.

Во время посещения Глава государства положительно оценил работу кардиоцентра и поставил задачи перед врачами по дальнейшему усовершенствованию оказания кардиологической и кардиохирургической помощи населению ЮКО. 

В 2000 г. лаборатория располагалась в двух кабинетах. Штат лаборатории представлял 1 врач и 2 лаборанта. Из оборудования были фотоколориметр, два монокулярных микроскопа, центрифуга, сухожаровой шкаф, термостат, рефрактометр.

Сейчас медицинская лаборатория ОКЦ располагается в приспособленном помещении. Штат представлен 9,5 ставками врачей, 10,5 ставками лаборантов. Все врачи прошли обучение в городах Республики Казахстан (гг. Алматы, Павлодар, Шымкент), России (гг. Москва, Барнаул, Томск).

В 2000 г. в качестве основного биохимического маркера инфаркта миокарда (ИМ) был фермент аспартатаминотрансфераза (АСТ). Для лабораторного подтверждения диагноза ИМ мы проводили  динамическое определение активности  АСТ методом Райтмана-Френкеля (1956 г.) 8 раз на протяжении суток, начиная от момента поступления больного в стационар. Антикоагулянтная терапия — основной метод лечения больных с ИМ. Контроль  гепаринотерапии проводили, определяя время свертывания крови по Сухареву через 3 часа на протяжении всего времени введения гепарина (1-2 суток). Для пациентов кардиологического центра определяли холестерин (ХС) по методу Илька, β-липопротеиды по Бурнштейн, глюкозу ортотолуидиновым методом, мочевину с диацетилмонооксимом. Но уже тогда глюкозу мы могли определять у постели больного, благодаря глюкометру AccuChek, Roche, Германия. Для амбулаторных больных холестерин, глюкозу и триглицериды определяли при помощи прибора Accutrend, Roche, Германия.

В начале 2001 г. в лаборатории, одними из первых в Республике Казахстан, мы начали определять тропонин (Тн) I качественным методом на тест-полосках. Возможно, качество полосок оставляло желать лучшего, но все результаты определения Тн I были отрицательными, несмотря на наличие других критериев ИМ у больных [1].

В марте 2001 г. после ввода биохимического анализатора Vitalab Selectra-2,  Vital Diagnostics, Нидерланды, стали определять в динамике маркеры некроза миокарда – активность креатинфосфокиназы (КФК), МВ-фракцию КФК, лактатдегидрогеназы (ЛДГ), ЛДГ-1, активность ферментов – АСТ, аланинаминотрансферазу, γ-глутаматдегидрогеназу, щелочную фосфатазу, α-амилазу — кинетическим методом.

Биохимический анализ крови является наиболее информативным, перспективным и широко применяемым в кардиологической практике исследованием. Наибольшее распространение получило исследование факторов  «риска» и «антириска» коронарного атеросклероза — общего ХС, ХС липопротеинов низкой плотности (ХС ЛНП) и ХС липопротеинов высокой плотности (ХС ЛВП), триглицеридов (ТГ). Определение уровня ХС имеет социальное значение. С 2001 г. мы определяем метаболические факторы риска ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии: ХС, ТГ ферментативным методом, ХС ЛПН и ХС липопртеинов очень низкой плотности (ХС ЛОНП), аполипопротеин В, ХС ЛВП, аполипопротеин А1. Среди других биохимических параметров – определение глюкозы, гликозилированного гемоглобина, мочевой кислоты, креатинина, мочевины, билирубина. Одними из первых в Казахстане начали определять С-реактивный белок (С-РБ), высокочувствительный С-РБ, ревматоидный фактор, антистрептолизин О иммунотурбидиметрически.

Стремительность событий, развивающихся при остром коронарном синдроме (ОКС), заставляла искать методы лабораторной диагностики, использование которых позволяло бы поставить диагноз в считанные минуты и прямо у постели больного. В 2001 г. был инсталлирован портативный анализатор Cardiac reader фирмы Roche Diagnostics, Германия. Благодаря этому мы начали обследовать пациентов на качественно новом уровне. На анализаторе Cardiac reader начали определять количественно маркеры некроза миокарда — ТнТ, миоглобин; Д-димер — маркер тромбоэмболических состояний.

После инсталляции в 2001 г. анализаторов Start4 фирмы Stago, Франция, EML100 фирмы Radiometer, Дания и Medica EasyBlood Gas фирмы Medica, США, стало возможным определять показатели гемостаза, электролитов и параметры кислотно-основного состояния (КОС). Были внедрены определение активированного частичного тромбопластинового времени при гепаринотерапии, международного нормализованного отношения при применении варфарина, агрегации тромбоцитов с универсальным индуктором агрегации.

В 2004 г. приборный парк лаборатории пополнился анализатором для экспресс-диагностики Elecsys 2010, Roche Diagnostics, Германия. Новая технология иммунной электрохемилюминисценции обеспечивает высокую чувствительность метода,   дает уникальную возможность получать результаты с высочайшей степенью точности и надежности в течение 10-30 минут. С помощью этого высокочувствительного и точного прибора можно провести своевременную диагностику инфаркта миокарда — ТнТ, ТнI, hsTnT, MB-KK mass, миоглобин, хронической сердечной недостаточности — рro-BNP, дигоксин, анемии — ферритин, фолиевая кислота, витамин В12,  функционального состояния щитовидной железы, онкологических заболеваний, нарушения репродуктивной системы, костной ткани, возбудителей инфекционных заболеваний.  Специальный STAT-режим дает уникальную возможность быстрого проведения тестов, используемых для диагностики критических состояний пациента.

Благодаря внедрению в практику определения кардиомаркеров современным методом на анализаторе Elecsys 2010, результат клиницисты стали получать в течение 30-50 минут после взятия пробы крови у больного. Это позволило ускорить постановку диагноза острого ИМ, направлять больного в соответствующее отделение и назначать адекватную терапию.

Причиной приоритетного использования сердечных Тн в диагностическом алгоритме ИМ является их высокая специфичность даже в случаях незначительного некроза миокарда [2]. В таком случае «Повышенная концентрация сердечного тропонина определяется как превышающая 99% значений для контрольной группы. … Концентрация сердечного тропонина, превышающая указанный предел хотя бы один раз за время клинического события, свидетельствует о некрозе миокарда» [3]. Внедрение современных диагностических технологий позволило выявлять ИМ даже тогда, когда нет изменений при электрофизиологическом обследовании больных.

В рекомендациях Европейского общества кардиологов, Американской коллегии кардиологов, Американской ассоциации сердца и Всемирной федерации сердца, 2007 г.; Национальной академии клинической биохимии и Комитета по стандартизации маркеров повреждения сердца при Международной федерации клинической химии в 2007 г. «Руководство по использованию биомаркеров при ОКС и сердечной недостаточности» («Руководство…» предназначено для применения в лабораториях и клинической практике») [3], красной нитью проходит то, что определение кардиальных биомаркеров, прежде всего тропонинов, является приоритетом  в диагностике ОКС. Определено время от момента взятия крови до получения результатов – 60 мин.

В рамках «Программы развития кардиологической и кардиохирургической помощи в Республике Казахстан на 2007-2009 гг.» в апреле 2009 г. в ОКЦ начало работать кардиохирургическое отделение вместе с экспресс-лабораторией.

Аппаратное обеспечение лаборатории позволяет в экстренном режиме оценить состояние гомеостаза пациентов на различных этапах кардиохирургических вмешательств. Анализатор газов крови, электролитов и метаболитов ABL800 FLEX фирмы Radiometer, Дания, диагностирует изменения газов, оксигенацию крови и тканей, параметры КОС, баланс электролитов, глюкозы, лактата — необходимого показателя своевременного и правильного выявления гипоксии и выбора метода ее адекватной коррекции, содержание гемоглобина, показатель гематокрита, осмолярность крови. «Анализ газов крови и рН оказывает наиболее непосредственное и важное воздействие на лечение больного, чем любое другое лабораторное исследование» [4]. Автоматический биохимический анализатор  Sapphir 400, Япония, характеризует функцию почек, печени, поджелудочной железы, состояние белкового, углеводного, пигментного обменов. Коагулограф  «Сисмекс СА-50», Япония, оценивает  состояние различных параметров свертывающей системы крови в процессе проведения антикоагулянтной терапии. Гематологический анализатор  МЕК 7222 фирмы Nihon Cohden, Япония, дает представление об изменениях популяции лейкоцитов, состоянии красной крови, эритроцитов и тромбоцитов. Специальный лазерный модуль распределяет лейкоциты по трем параметрам, четко разделяя их на пять основных субпопуляций. Анализатор мочи Urisys 1100 фирмы Roche Diagnostics, Германия, за несколько минут определяет состояние почек и мочевыделительной системы по десяти параметрам. Дополнительную помощь оказывают бинокулярные микроскопы Олимпус 21, Япония, одноканальные дозаторы, центрифуги в том числе, гематокритная СМ-70, Латвия, термостат  Incucell, сухожаровой шкаф  Stericell, Чехия, термобаня TW-2, Латвия.

Номенклатура клинических лабораторных исследований медицинской лаборатории ОКЦ насчитывает более ста пятидесяти лабораторных тестов, позволяющих, при условии их оправданного назначения, правильного выполнения и обоснованной интерпретации результатов, получить в клинически приемлемые сроки аналитически надежные и клинически высоко информативные ответы на стоящие перед врачом вопросы о диагностике и ведении больного.  Спектр проводимых лабораторных исследований соответствует целям и задачам кардиологического центра, современным протоколам диагностики и лечения, международным рекомендациям. Лабораторная служба в кардиоцентре организована таким образом, что исследования выполняются в круглосуточном режиме централизованно в одной лаборатории, в которой представлены все направления — гематология, биохимия, гемостазиограмма, электролиты и КОС, серология, клинические, иммунологические анализы. Это обеспечивает максимально возможный спектр диагностики с минимальными затратами биологического материала. Все исследования выполняются как в плановом, так и в срочном режиме, в зависимости от запроса врача. В лаборатории работают два экспресс-поста: первый обслуживает пациентов кардиохирургического отделения, второй — пациентов блока интенсивной терапии и реанимации, приемного покоя и всех клинических отделений.

ОРГАНИЗАЦИЯ ЛАБОРАТОРНОЙ СЛУЖБЫ ОБЛАСТНОГО КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО ЦЕНТРА. ИСТОРИЯ И РЕАЛЬНОСТЬ

Диаграмма 1. Структура лабораторных исследований

В общей структуре лабораторных исследований более 60% приходится на долю биохимических исследований, что соответствует структуре лабораторных исследований в наиболее развитых странах мира [5], на долю гематологических и общеклинических — по 15-22% (диаграмма 1).

Специалисты клинической лабораторной диагностики уже давно осознали, что многие факторы способны повлиять на результаты лабораторных исследований. Любые клинические решения, основанные на результатах лабораторных исследований, правильны лишь при условии, что образцы крови или другого биологического материала, правильно взяты, корректно идентифицированы и стандартизированы. Известно, что более 50% всех преаналитических ошибок, так или иначе, связаны с забором крови [6]. Поэтому с 2004 г., одними из первых в Казахстане, мы начали применять одноразовые вакуумные системы для взятия крови у пациентов на все виды исследований. Применение одноразовых вакуумных систем обеспечивает безопасность сотрудников и пациентов, сводит к минимуму ошибки при взятии крови, снижает потерю крови больных, стандартизирует преаналитический этап лабораторных исследований.

Одной из основных задач клинической лабораторной диагностики ОКЦ является повышение качества проводимых исследований путем  систематического проведения контроля качества. Внутрилабораторный контроль качества практически на все виды исследований в медицинской лаборатории проводится регулярно с использованием контрольных сывороток разных уровней.  

Целью работы сотрудников лаборатории  является оказание постоянной консультативной помощи врачам лечебных отделений в выборе наиболее диагностически информативных лабораторных тестов и трактовке данных лабораторного обследования больных; обеспечение клинического персонала, занимающегося сбором биологического материала, детальными инструкциями о правилах взятия, хранения и транспортировки биоматериала.

Наличие современного высокотехнологичного оборудования требует постоянного повышения знаний и умений, профессионального уровня сотрудников лаборатории. Сотрудники лаборатории участвуют в тренингах, семинарах, конференциях, выставках лабораторного оборудования.

Грамотой Министерства здравоохранения Республики Казахстан в 2010 г. была награждена заведующая лабораторией Областного кардиологического центра Горбунова Л. Б.

Благодаря тому, что в медицинской лаборатории ОКЦ сосредоточены наиболее прогрессивные технологии лабораторных исследований в медицине, высока реальная диагностическая ценность проведенных лабораторных исследований.Литература

  1. Горбунова Л.Б., Вон Г.Г. Лабораторная служба Областного кардиологического центра // Хабаршысы. — 2011. — №3 (54). — с. 204-207.
  2. Сапрыгин Д.Б. // Лечащий врач. — 2005. — № 4. – С. 54—56. Cardiac panel for rapid quantification of CK-MB, myoglobin and troponin I. Product insert, 2004.
  3. Руководство «Национальной академии клинической биохимии по лабораторной медицинской практике»: Клинические характеристики и использование биохимических маркеров при острых коронарных синдромах . Terramedica. 2008. —  1 (17). 
  4. NCCLS Document C27-A, Approved Guideline, April. — 1993.
  5. Кишкун А.А. Справочник заведующего клинико-диагностической лаборатории. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.- с. 704. 
  6. Website: www.diakon-diagnostics.ru     

References:

  1. Gorbunova L.B., Von G.G. Khabarshisi, 2011, 3(54), 204-207 (in Russ.).
  2. Saprygin D.B.  Lechashhij vrach, 2005. — 4, 5. — Р. 4—56 (in Russ.).
  3. Rukovodstvo «Nacional’noj akademii klinicheskoj biohimii po laboratornoj medicinskoj praktike»: Klinicheskie harakteristiki i ispol’zovanie biohimicheskih markerov pri ostryh koronarnyh sindromah . Terramedica, 2008,  1 (17) (in Russ.). 
  4. NCCLS Document C27-A, Approved Guideline, April 1993(in Engl.).
  5. Kishkun A.A. Spravochnik zavedujushhego kliniko-diagnosticheskoj laboratorii. M.: GJeOTAR-Media, 2007. — Р. 704 (in Russ.).
  6. Website: www.diakon-diagnostics.ru (in Russ.).