+7 (727) 250 00 11
+7 (776) 250 05 58

ISSN 2225-806X

Нарушение системы гемостаза при беременности: клинико-диагностические аспекты

Автор: А.В. Иванов
Место работы: Научно-практический Центр медицинской помощи Россия, Москва


Аннотация

В данной статье обобщена информация о мониторинге лабораторно-диагностических показателей гемостаза у беременных. Приводятся референсные значения показателей и проведен краткий обзор лабораторных методов выполнения исследований. 

Ключевые слова: Гемостаз, беременность, тромбоз, лабораторная диагностика.  

При беременности наблюдается усиление коагулянтного потенциала (суммарная активность факторов свертывания), что физиологически объяснимо подготовкой организма к возможному кровотечению в процессе родов. В связи с этим возрас¬тает уровень почти всех факторов свертывания, за исключением XI и XIII. Также значительно увеличивается уровень фибриногена и в конце нормально проте¬кающей беременности он возрастает не менее чем в два раза по сравнению с не¬беременным состоянием [2].

Так же следует отметить, что в организме беременной женщины создаются определенные условия для развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Это выражается в повышении общего коагулянтного по¬тенциала, повышении функциональной активности тромбоцитов при некотором снижении их количества, снижении фибринолитической активности при увели¬чении продуктов деградации фибрина (ПДФ), снижение активности антитромбина-III (АТ-III) при некотором уменьшении его содержания (см. таблицу). Эти особен¬ности носят компенсаторно-приспособительный характер и необходимы, как для нормального формирования фетоплацентарного комплекса, так и для снижения кровопотери при родах [8].

Частота развития тромбофилий (состояний, при которых резко увеличивает¬ся риск развития тромбозов и тромбоэмболии) при беременности может дости¬гать 30%.

Таким образом, очень важно проводить мониторирование основных показа¬телей гемостаза при постановке женщины на учет и после 30 недели беременности.

Нарушение системы гемостаза при беременности: клинико-диагностические аспекты

На сегодняшний день существует возможность определять достаточно об¬ширный спектр показателей гемостаза как тканевого, так и плазменного звена. Безусловно, проводить определение всех показателей — не рационально как с кли¬нической, так и с экономической точки зрения. Рядом авторов [2,3] рекомендует¬ся поэтапный клинико-диагностический алгоритм выявления тромбофилических состояний у беременных (схема).Как показано на схеме, на первом этапе основную информацию можно полу¬чить всего по двум тестам: протромбиновое время (выраженное как процент активности по Квику и/или MHO) и АЧТВ (выраженное в секундах и отношение).

На следующем этапе при увеличении ПВ и/или АЧТВ необходимо провести диагностику антифосфолипидного синдрома (АФС). Впервые антифосфолипидные антитела были выявлены у больных систем¬ной красной волчанкой (СКВ). При исследовании свертываемости крови было выявлено нарушение в виде удлинения АЧТВ и ПВ, на основании этого был сде¬лан вывод, что существует ингибитор свертывания крови у некоторых больных СКВ. Этот ингибитор назвали волчаночным антикоагулянтом (ВА). ВА — это им¬муноглобулины классов G и/или М, которые являются ингибиторами отрица¬тельно заряженных фосфолипидов. Взаимодействие антифосфолипидных анти¬тел с фосфолипидами представляет собой сложный феномен, в реализации которого важную роль играют так называемые ко-факторы. Установлено, что антикардиолипины связываются с кардиолипином в присутствии ко-фактора, кото¬рый был идентифицирован как □2 –гликопротеин-I — гликопротеин с молекуляр¬ной массой 50 кД, присутствующий в нормальной плазме в концентрации примерно 200 мкг/мл и циркулирующий в ассоциации с липопротеинами. Он об¬ладает естественной антикоагулянтной активностью. Антитела, присутствующие в сыворотке больных с АФС, на самом деле распознают антигенные детерминанты не анионовых фосфолипидов (кардиолипин), а конформационных эпитопов, формирующихся в процессе взаимодействия (□2 –гликопротеин-I с фосфоли-пидами [6, 7]. 

Антифосфолипидные антитела обладают способностью перекрестно реаги¬ровать с компонентами сосудистого эндотелия, включая фосфатидилсерин и дру¬гие отрицательно заряженные молекулы (сосудистый гепарансульфат протеогликана, хондроитинсульфатный компонент тромбомодулина). Антифосфолипидные антитела подавляют синтез простациклина клетками сосудистого эндотелия и ингибируют гепаринзависимую активацию антитромбина III с образованием анти-тромбин III-тромбинового комплекса. При этом они стимулируют синтез фактора Виллебранда, активность тканевого фактора эндотелиальными клетками и прокоагулянтную активность. Предполагается, что особенно важную роль в процес¬се взаимодействия антифосфолипидных антител с эндотелием играет (□2-гликопротеин I, что увеличивает прокоагулянтную активность эндотелия. Кроме этого, при АФС часто обнаруживаются антитела к аннексину V, протромбину, протеину С и S, тромбомодулину и другим белкам [9]. 

Таким образом, ВА ассоциируются не с кровоточивостью, а связаны с разви¬тием тромбофилических состояний и встречаются не только у больных с СКВ, но и у практически здоровых женщин и у женщин с отягощенным акушерским анам¬незом — привычное невынашивание, плацентарная недостаточность, внутриутроб¬ная гибель плода, отслойка плаценты, тяжелая эклампсия, HELLP-синдром.

Нарушение системы гемостаза при беременности: клинико-диагностические аспекты

Диагностику АФС (см. схему) необходимо проводить в два этапа: скрининг и подтверждение. При отсутствии АФС, но при увеличении значений ПВ и/или АЧТВ необходимо переходить к следующему этапу — диагностике генетически детерминированных тромбофилий.

В настоящее время известно и хорошо изучено шесть основных генетически обусловленных форм тромбофилий:

~ резистентность к активированному протеину С, или мутация V фактора (му¬тация Лейдена);

~ гипергомоцистеинемия; 

~ дефицит или нарушение структуры АТ-III;

~ дефицит или нарушение структуры протеина С; 

~ дефицит или нарушение структуры протеина S; 

~ мутация гена протромбина G 20210 А.

К этому списку можно добавить увеличение активности VIII фактора, кото¬рое может быть также следствием наследственного заболевания, но, безусловно, чаще всего значительное увеличение активности этого показателя наблюдается при беременности (см. таблицу 1).

Известно, что из шести выше перечисленных форм тромбофилий наиболее частым фактором риска в европейской популяции является резистентность к ак¬тивированному протеину С (мутация V фактора). Частота встречаемости у паци¬ентов с тромбофилиями достигает 40%.

Мутация V фактора — это точечная мутация, в результате которой происхо¬дит замена аминокислот в положении Q 506 — Gln на Arg (Лейденовская мутация) или замена аминокислот в положении Q 306 Arg на Thr (Кембриджская мутация). У гетерозигот риск развития тромбозов возрастает в 5-10 раз, а у гомозигот в 50-100 раз [3,4,5].

Диагностика резистентности активированного протеина С (аРС) 

Опреде¬ление может проводиться различными методами, но самым удобным скрининговым методом является клотинговый метод на коагулометре с использованием диагностических наборов. Необходимо отметить, что при выборе диагностических наборов для выявле¬ния мутации V фактора более целесообразно использовать не классический ме-тод Dahlback, а модифицированный. Основное отличие модифицированного ме¬тода заключается в следующем: 

~ с целью исключения влияния: факторов преаналитического этапа, приема ге¬парина или пероральных антикоагулянтов, высокого уровня VIII(a) фактора, дефектов протеинов С и S — проводится предварительное разведение плазмы пациентов (1:5 или 1:10 (для новорожденных)) плазмой дефицитной по V фак¬тору и добавление стабилизатора (полибрена); 

~ в модифицированном методе аРС не добавляется извне, как в классическом методе, а под воздействием Protac (торговое название реагента на основе яда гадюки Рассела) активируется эндо¬генный PC; 

~ с целью исключения влияния качества реагентов на результат в модифициро¬ванном методе используется стандартизированный реагент для определения АРТТ, который входит в набор вместе с контрольной плазмой. 

Дефицит антитромбина III (АТ-III)

АТ-III — естественный антикоагулянт, на его долю приходится 75-80% всего коагулянтного потенциала крови. Синтези¬руется в печени и в эндотелиальных клетках. Частота встречаемости у пациентов с тромбофилиями 5% [3].

Диагностика — снижение активности АТ-III менее 60% может указывать на его наследственный дефицит, однако при диагностике необходимо исключить за¬болевания печени, т. к. нарушения ее функции наряду с септическими заболева¬ниями и острыми тромбозами являются главными причинами приобретенного и временного дефицита. Также 

Нарушение системы гемостаза при беременности: клинико-диагностические аспекты

при диагностике AT-III важно использовать хромогенный метод, основанный на способности плазмы инактивировать фактор Х(а).

Дефицит протеина С

Протеин С (PC) — естественный антикоагулянт, вита¬мин К-зависимый гликопротеин, синтезируется в печени в неактивной форме. Частота встречаемости у пациентов с тромбофилиями — 4%. PC переходит в ак¬тивную форму (АРС) путем взаимодействия с комплексом тромбин-тромбомо-дулин. Дефицит PC ведет к снижению концентрации aРС, что приводит к замед¬лению инактивации факторов Va и VIII(a).

Различают два типа дефицитных состояний: тип I — количественный дефицит протеина С (снижен синтез или снижено время жизни белка) и тип II — нарушение структуры белка. Описаны нарушения структуры белка, приводящие к нарушению взаимодействия с фосфолипидами, тромбомодулином, факторами V/VIII и други¬ми веществами.

Диагностика

Протеин С можно определять различными методами: хромо-генными, клоттинговыми и иммунохимическими. Оптимальные для клинической интерпретации результаты получаются при использовании хромогенного метода, т. к. определение протеина С иммунохимическим методом не отражает его функ¬циональной активности, а показывает только снижение концентрации. При ис¬пользовании клоттингового метода сложно провести различие между высоким уровнем фактора (который является белком острой фазы) и/или различиями ме¬жду качеством и составом разных фосфолипидных реагентов. В этом случае уро¬вень PC будет ложно занижен, т. к. АЧТВ отражает способность PC инактивировать V и VIII факторы.

Дополнительно к активности PC можно определять концентрацию его анти¬гена. Если активность и концентрация антигена снижены, это свидетельствует о частичном снижении синтеза или времени полужизни PC. Если активность PC снижена по сравнению с концентрацией антигена, то это говорит о синтезе функ¬ционально измененного протеина [1,3].

Дефицит протеина S

Протеин S (PS) — неэнзиматический кофактор протеи¬на С, участвует в инактивации V и VIII факторов, обладает своей, независимой от протеина С, антикоагулянтной активностью. PS — витамин К-зависимый глико¬протеин, синтезируется в печени. Существует в двух формах: свободный протеин S и связанный с С4 (протеин комплимента). В норме 60-70% находится в связанном виде. Уровень связывания PS с С4 определяет его активность, т. к. активна только свободная форма. В норме уровень PS 80-120%, при беременности его уровень падает и составляет 60-80% [3].

Частота встречаемости наследственного дефицита у пациентов с тромбофи¬лиями — 4%.

Диагностика — определение концентрации свободного PS. Наиболее точным является определение, проведенное иммунологическим методом.

Мутация гена протромбина G 20210 А

Вследствие данной мутации увели¬чивается синтез протромбина. Частота встречаемости среди пациентов с тромбофилией — 1%.

Диагностика — молекулярно-генетический метод.

Гипергомоцистеинемия

Гипергомоцистеинемия определяется у пациентов с тромбофилией с частотой 13-27%. Гипергомоцистеинемия может быть следстви¬ем дефекта фермента или дефицита фолиевой кислоты и витаминов В12 и В6. Молекулярные механизмы, которые вызывают тромбогенные воздействия, не идентифицированы до сих пор.

Диагностика — определение гомоцистеина проводится методом ИФА.

Повышенная активность VIII фактора

Постоянное повышение активности VIII фактора более 150% без одновременного повышения концентрации С-реактивного белка как показателя реакции острой фазы, отмечается примерно у 20% пациентов с тромбофилией. Наследственная причина повышения уровня VIII фак¬тора в плазме до сих пор не идентифицирована.

Диагностика — определение активности VIII фактора наиболее целесообраз¬но проводить с помощью хромогенного метода.

Список литературы:

1. Долгов В.В., Свирин П.В. Лабораторная диагностика нарушений гемостаза. —  М, — 2005, — С. 227.

2. Сидельникова В.М., Кирющенков П.А. Гемостаз и беременность. — М., — 2004, — С. 208.

3. Петч Б., Мадленер К., Сушко Е. Гемостазиология. Рациональная диагности¬ка и терапия. — К., — 2006,- С. 246.

4. Баркаган З.С., Момот А.П. и др. Основы пролонгированной профилактики и терапии тромбоэмболии антикоагулянтами непрямого действия (показания, подбор доз, лабораторный мониторинг): Методические указания. —  М., — 2003. — С. 48.

5. Котельников М.В. Ведение больных с венозными тромбоэмболиями. – М., — 2006, — С. 102.

6. Руководство по гематологии: В 3 т. / Под ред. акад. Воробьева В.И. — М., — 2005, — Т. 3. — С. 416.

7. Holmes V.A., Wallace J.M. W. Haemostasis in normal pregnancy: a balancing act? // Biochemical Society Transactions. 2005. 33 (2): 428-432.

8. Eichinger S. D-Dimer Testing in Pregnancy // Pathophysiol Haemost Thromb. 2003/2004. 33: 327-329.

9. Brandt J. T. Measurement of factor VIII. A potential risk factor for vascular disease // Arch. Pathol. Lab. Med. 1993.117 (1): 48-51.

References

1. Dolgov V.V., Svirin P.V. Laboratornaya diagnostika narusheniy gemostaza. — M, — 2005, — S. 227.

2. Sidelnikova V.M., Kiryuschenkov P.A. Gemostaz i beremennost. — M., — 2004, — S. 208.

3. Petch B., Madlener K., Sushko E. Gemostaziologiya. Ratsionalnaya diagnosti¬ka i terapiya. — K., — 2006,- S. 246.

4. Barkagan Z.S., Momot A.P. i dr. Osnovyi prolongirovannoy profilaktiki i terapii tromboembolii antikoagulyantami nepryamogo deystviya (pokazaniya, podbor doz, laboratornyiy monitoring): Metodicheskie ukazaniya. — M., — 2003. — S. 48.

5. Kotelnikov M.V. Vedenie bolnyih s venoznyimi tromboemboliyami. – M., — 2006, — S. 102.

6. Rukovodstvo po gematologii: V 3 t. / Pod red. akad. Vorobeva V.I. — M., — 2005, — T. 3. — S. 416.

7. Holmes V.A., Wallace J.M. W. Haemostasis in normal pregnancy: a balancing act? // Biochemical Society Transactions. 2005. 33 (2): 428-432.

8. Eichinger S. D-Dimer Testing in Pregnancy // Pathophysiol Haemost Thromb. 2003/2004. 33: 327-329.

9. Brandt J. T. Measurement of factor VIII. A potential risk factor for vascular disease // Arch. Pathol. Lab. Med. 1993.117 (1): 48-51.

Түйіндеме

Жүктілік кезіндегі гемостаз жүйесінің бұзылысы

Клиника-диагностикалық аспектілері

А.В. Иванов

Медициналық жәрдем ғылыми-практикалық орталығы

Ресей, Мәскеу

Жүктілердің зертханалық — диагностикалық  гемостаз көрсеткіштері туралы жалпы мәлемет. Референсты көосеткіштер бойынша қысқаша жалпа лабораториялы әдістер жүргізілген.

Түйін сөздер: гемостаз, жүктілік, тромюоз, зертханалық диагностика.

Summary

Hemostatic disorders in pregnancy: clinical and diagnostic aspects

A.V. Ivanov

Scientific and Practical Center for medical care

Russia, Moscow

This article summarizes information about the monitoring of laboratory diagnostic hemostasis values in pregnant women and brief review of laboratory methods to perform research.

Keywords: Hemostasis, pregnancy, thrombosis, laboratory diagnostics.